小结

本病症状与体征为：小儿、乙型肝炎病毒相关性肾炎、丙氨酸氨基转移酶升高、乏力、疲乏、食欲不振、食欲减退、水肿、无力。

治法

(一)一般治疗由于儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎有一定的自发缓解倾向，轻症患儿推荐采用利尿消肿、抗凝等一般对症治疗也有可能获得缓解。 (二)抗病毒治疗 1.抗病毒治疗是儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎的主要治疗方法[A/I]：抗病毒治疗适合血清 HBV-DNA≥10'拷贝/ml(HB eAg阴性者血清 HBV. DNA≥10'拷贝/ml)伴血清 ALT上升超过正常上限的2倍患者。存在大量蛋白尿，血清 ALT水平在正常上限的2倍内，但 HBV-DNA≥105拷贝/ml也可考虑抗病毒治疗 2.对儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎推荐采用重组干扰素抗病毒治疗[A/I]： (1)疗效的预测因素：有下列因素者常可取得较好的病毒学应答： 1)治疗前高丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平， 2) HBV-DNA<2×108拷贝/ml， 3)女性， 4)病程短， 5)非母婴传播， 6)对治疗的依从性好。其中治疗前 HBV. DNA、ALT水平及患者的性别是预测疗效的主要因素[A/I]。 (2)监测和随访：治疗前应检查肝肾功能、血常规、血糖、甲状腺功能、尿常规和尿蛋白定量，血清病毒学指标包括 HBV-DNA基线水平，开始治疗后的第1个月，应每1-2周检查1次血常规，以后每月检查1次，血肝肾功能包括 ALT、天冬氨酸氨基转移酶(AST)等每月检查1次，正常后3个月1次，血清病毒学指标包括 HBV. DNA和甲状腺功能每3个月检查1次，并定期评估精神状态，直至治疗结束。 (3)治疗剂量和疗程：儿童推荐剂量每次3-6MU/平方米(≤10MU/平方米)，每周皮下或肌注3次，疗程至少3个月。高剂量、长时间(12个月)干扰素(IFN)治疗效果好于普通剂量[A/I]。 (4)不良反应及其处理方法¨主要不良反应包括： 1)流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射 IFNq,或在注射 IFN同时服用解热镇痛药，以减轻流感样症状，随疗程进展，此类症状逐渐减轻或消失[B/IIa]。 2)一过性骨髓抑制：主要表现为外周血白细胞(中性粒细胞)和血小板减少。如中性粒细胞绝对数≤1.0×109/升，血小板<50×109/升，应降低 IFNct剂量，1-2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对数<0.75×109/升，血小板<30×109/升，则应停药。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子(G. CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM. CSF)治疗[c/IIa]。 3)精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病，因此，使用 IFN前应评估患者的精神状况，治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应，但对症状严重万方数据者，应及时停用 IFN[C/1Ia]。 4)干扰素可诱导自身抗体和自身免疫性疾病的产生：包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药[B/IIa]。 5)其他少见的不良反应：包括肾脏损害、心律失常、缺血性心脏病和心肌病、视网膜病变、听力下降和问质性肺炎等，发生上述反应时，应停止 IFN治疗[B/IIa]。 3.对不耐受或不愿意干扰素注射治疗的儿童 HBV-GN可采用口服拉米夫定抗病毒治疗[B/I]：国内外随机对照临床试验表明[t3,1s.19]拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好，每日口服3ms/k S可明显抑制 HBV. DNA水平。HB eAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗l、2、3、4和5年后 HB eAg血清转换率分别为16%、17%、23%、28%和35%。治疗前 ALT水平较高者，一般 HB eAg血清学转换率也较高，治疗时间延长也提高 HB eAg血清学转换率，但随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高(第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)。拉米夫定治疗 HBV. GN获得肯定疗效，但资料多来源于成人患者，儿童主要为少量病例报道。 (1)监测和随访：治疗前应检查血常规、肝肾功能、磷酸肌酸激酶、尿常规和尿蛋白定量，血清病毒学指标包括 HBV-DNA基线水平，开始治疗后每月检查血肝肾功能、尿常规和尿蛋白定量1次，每3个月检查血清病毒学指标包括 HBV. DNA1次，1年以上检查 HBV多聚酶基因 YMDD氨基酸序列(酪氨酸-蛋氨酸.天门冬氨酸-天门冬氨酸)中有无核酸变异。据病情需要，酌情检测血常规和血清磷酸肌酸激酶[B/IIa]。 (2)治疗剂量和疗程：儿童每日3mr/公斤拉米夫定一次顿服，疗程至少1年。无论治疗前 HB eAg阳性或阴性患者，于治疗1年时仍可检测到 HBV-DNA,或 HBV-DNA下降不到2个数量级者，应改用其他抗病毒药治疗(可先重叠用药1-3个月)ml[B/IIa]。 (三)糖皮质激素治疗对儿童乙型肝炎病毒相关肾炎应以抗病毒治疗为主，在抗病毒治疗同时应慎用糖皮质激素治疗，不推荐单用糖皮质激素治疗[B/IIb]。糖皮质激素治疗乙型肝炎病毒相关肾炎疗效有争议.对大量蛋白尿抗病毒治疗疗效欠佳或病理为膜增生性肾小球肾炎的 HBV-GN可以在抗病毒治疗的基础上考虑加用糖皮质激素治疗。 (四)免疫抑制剂治疗考虑到免疫抑制剂特别是细胞毒性药物激活 HBV的潜在风险，对表现为膜性肾病儿童患者不推荐应用[B/IIb]。有报道联合应用拉米夫定和吗替麦考酚酯(MMF)或来氟米特治疗成人 HBV. GN安全有效，对表现为膜增生性肾小球肾炎的 HBV-C. N可以在抗病毒治疗基础上加用免疫抑制剂治疗，不推荐单用免疫抑制剂治疗。 (五)免疫调节治疗免疫调节治疗是治疗 HBV-GN的重要方法之一，在抗病毒治疗同时应用免疫调节剂如胸腺肽可提高 HB eAg血清学转换率。 (六)中医中药治疗中医中药有一定肾脏和肝脏保护甚至抗病毒作用，在我国应用广泛，可辅助治疗儿童 HBV· GN,但多数药物缺乏严格随机对照研究，其治疗效果尚需进一步验证，不作为主要治疗手段Ⅲ1[B/Ⅱa]。

临床表现

1.临床特点：多在2-12岁发病，平均年龄为6岁，男童显著多于女童，可高达90%.临床大多表现肾病综合征(73%)，有一些表现为非肾病范围蛋白尿和镜下血尿。肉眼血尿、高血压和肾功能不全较少。大多无肝脏病症状，有近半数患儿丙氨酸氨基转移酶升高。约半数患者c3降低，下降程度较轻。 2.血清学检查：血清学检查约3/4患儿为 HB sAg、HB eAg、核心抗体(HBc Ab)阳性(俗称大三阳)，其余为 HB sAg、HBe Ab和 HBc Ab阳性(俗称小三阳)，个别为 HB sAg或 HB sAg伴 HB eAg阳性。

病因

乙型肝炎病毒相关性肾炎(HBV-associatedglomendonephritis, HBV-GN)是我国儿童常见的继发性肾小球疾病之一，也是儿童期膜性肾病的主要病因。HBV-GN指由慢性乙型肝炎病毒感染导致的免疫复合物性肾小球疾病，临床上以不同程度蛋白尿为主要表现，可伴有镜下血尿。