小结

本推拿疗法一般适用于：肌肉萎缩、颈痛、麻木、项强、压痛、不能卧、二便失禁、活动不利、肩背痛、颈酸、颈胀、上肢麻木、上肢肿痛、运动障碍、颈椎间盘突出、瘫痪。

颈椎间盘突出症(Cervical Disc Herniation)是指颈椎间盘退行性改变，或因外力作用于颈部，使纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫神经根或脊髓，而引起以颈部酸胀、活动受限、肩背部疼痛、上肢麻木胀痛等为主要表现的病证。好发部位为C5～C6、C6～C7椎间盘。本病的重要病理变化为纤维环部分破裂、突出，或纤维环破裂后髓核突出，压迫神经根或脊髓。本病好发于20～40岁的青壮年，男性多于女性。近年来，本病的发病率显著上升，成为引起颈部疼痛的重要病证之一。本病属中医学“痹证”的范畴。在既往的推拿教材中，将本病作为脊髓型颈椎病论述，鉴于颈椎间盘突出症的病因病机和风险程度考虑，本教材把其作为单独病证专门讨论。

1.治法 舒筋通络，理筋整复。 2.手法 一指禅推法、按法、揉法、㨰法、拔伸法、摇法、擦法、搓法、抖法。 3.取穴与部位 风池、风府、肩井、秉风、天宗、曲池、手三里、夹脊、颈根、颈臂、督脉、突出节段相应椎旁、项后部及患侧上肢部。 4.操作 (1)推揉颈部督脉及夹脊穴 患者坐位，医者立于其身后，用一指禅推法、按揉法沿颈部督脉及两侧夹脊穴上下往返操作3～5遍。 (2)㨰揉项背部 医者用㨰法沿两侧肩胛带区、颈根部、颈夹脊线施术，操作约5分钟，以舒筋通络，活血止痛。 (3)推揉穴位 医者用一指禅推法或按揉法于患侧风池、风府、肩井、秉风、天宗、颈根及颈臂等穴施术，操作约3分钟，以解痉止痛。 (4)推揉神经根节段 根据神经根受累的相应节段定位，医者用一指禅推法、按揉法在椎间盘突出间隙同侧重点施术，并按揉上肢相应穴位，操作约5分钟，以活血祛瘀，减轻神经根炎症。 (5)拔伸摇颈 医者以一手虎口托住其枕后部，另一手托住其下颌部做颈椎拔伸，拔伸至最大限度时停顿片刻，再慢慢放松，重复操作3～5次，再摇颈椎3～5遍，以扩大椎间隙，解除神经压迫。 (6)旋转提颈 医者立于其身后，以一手屈曲之肘部托住患者下颌，手指置于枕部，另一手拇指顶推突出节段的相应棘突。令患者逐渐屈颈，至拇指感觉棘突有动感时，逐渐向患侧旋转至“扳机点”​，用寸劲做向上提拉颈椎，以扩大椎间隙，减轻或解除神经根和脊髓受压。操作时不可做加大旋转幅度的扳法，以防意外发生。对于心理紧张的患者或老年人，可做仰卧位拔伸状态下的旋转提颈扳法。 (7)擦颈项部 患者坐位，医者站其前方，双掌交叉合擦项后部，以透热为度。 (8)搓抖上肢 患者坐位，医者站其侧方，搓抖上肢3～5遍。

来源

1.椎间盘退变 椎间盘退变是本病发生的内因。椎间盘是人体各组织中最早和最易随年龄发生退行性改变的组织，由于年龄的增长，髓核丧失一部分水分及其原有弹性，造成椎间盘变性。 2.损伤 损伤可加剧椎间盘的退变，又是颈椎间盘突出症的诱因。大部分颈椎间盘突出症是在慢性劳损和椎间盘退变基础上发病，因脊柱急性损伤或慢性积累性劳损，导致颈椎生理曲度改变或形成侧弯，椎体间应力发生改变，导致椎间盘变性。纤维环发生变性时，其纤维首先肿胀变粗，继而发生玻璃样变性，弹性降低，纤维环在外力作用下易发生破裂。由于变性纤维环的弹性减退，承受椎间盘内张力的能力下降，当受到头颅的重力作用时，椎间盘受力不均，受颈椎周围肌肉的牵拉，或突然遭受外力作用时，可造成颈椎间盘纤维环向外膨出，严重时髓核也可经纤维环裂隙向外突出，甚至脱出，进而压迫神经根或脊髓，出现相应节段支配区域的疼痛、麻木或感觉异常等症状。临床观察发现，影像学上的椎间盘突出程度不一定与症状的严重程度成正比。只有当突出或膨出物压迫或刺激神经根时，才会出现临床症状。其症状的轻重，与颈椎间盘突出位置和神经受压的程度有关。根据椎间盘突出的程度，可分为膨出、突出、脱出三种类型。 1.膨出型 椎间盘髓核变性，沿纤维环部分破裂的薄弱部向后方或侧后方膨出，纤维环已超出椎体后缘，但髓核则未超出，硬脊膜囊未受压(图5-8)​。 2.突出型 椎间隙前宽后窄，椎间盘纤维环和髓核沿纤维环不完全破裂处向后方或侧后方突出，超过椎体后缘，但纤维环包膜尚完整，硬脊膜囊受压(图5-9)​。 3.脱出型 椎间隙明显变窄，纤维环包膜完全破裂，髓核向后方或侧后方沿完全破裂的纤维环向椎管内脱出，或呈葫芦状悬挂于椎管内，脊髓明显受压(图5-10)​。常见突出位置有以下三种： (1)外侧突出型 突出部位在后纵韧带外侧，钩椎关节内侧。该处有颈神经根通过，突出的椎间盘可因压迫或刺激脊神经根而产生相关症状。 (2)旁中央突出型 突出部位偏于一侧，介于脊神经和脊髓之间。突出的椎间盘可通过压迫或刺激脊神经根或脊髓而产生单侧脊髓或神经根受压的症状。 (3)中央突出型 突出部位在椎管中央，脊髓的正前方。突出的椎间盘可通过压迫脊髓腹面的两侧而产生脊髓双侧压迫的症状。颈椎间盘突出症的临床症状往往表现为三种情况：一是疼痛明显，但无麻木；二是麻木明显，但无疼痛；三是疼痛与麻木并存。一般认为，疼痛是由于突出或膨出的椎间盘导致的局部炎性水肿，刺激硬脊膜或神经根所致。麻木则是由突出或脱出的椎间盘压迫脊神经所致。疼痛与麻木并存又有真性压迫和假性压迫之分，假性压迫是由于突出物导致的炎性水肿非常明显，既刺激又压迫脊神经，当炎性水肿消退后，麻木也随之消失；而属真性压迫的，当炎性水肿消退后，压迫依然存在，麻木症状亦难以消失。中医学认为，颈为脊之上枢，督脉之要道，藏髓之骨节，上通髓海，下连腰脊，融汇诸脉。颈脊闪挫、劳损，致使脊窍错移，气血瘀滞、筋肌挛急而痛。窍骸受损，突出于窍，碍于脊髓，诸脉络受阻，经气不通，则筋肌失荣，痿弛麻木，发为本病。此外，老年人肝肾亏损，筋失约束，或风寒侵袭，筋脉拘挛，失去了内在平衡，也可诱发颈椎间盘突出，成为颈椎间盘突出症发病的危险因素。本病属中医“痹证”范畴。

鉴别

1.颈背肌筋膜炎 有劳累史及外伤后感受风寒史。多有颈背部疼痛，压痛点多见于肩胛提肌，疼痛范围广泛，患处可触及较硬的结节及条索。活动时可牵涉至颈项部，但颈部无压痛点，患肢上举至头后侧时疼痛可缓解，但在上举过程中疼痛加重。 2.寰枢关节半脱位 一般有外伤史和肩部负重史，临床表现为颈项疼痛，颈椎旋转活动明显受限，可拍摄颈椎张口正位片以明确诊断。 3.椎管内肿瘤 起病缓慢，症状呈进行性加重，病变节段症状明显，CT、MRI检查可明确诊断。

各家论述

1.病史 有颈部外伤史，或长期低头工作史。 2.症状 (1)一般症状 急性期颈痛明显，常影响睡眠，严重者不能平卧。颈部不活动时疼痛可减轻，如将有症状的一侧上肢高举过头部，则病人感到较舒适。颈部后伸即会引起疼痛加重。 (2)神经根受压症状 颈痛、颈僵直，疼痛放射至肩胛或枕部。有时感觉以颈痛为主，部分病人随神经根受压时间的延长，而以麻木症状为主。疼痛和麻木可放射到一侧上肢至肘处、腕背部，再至某个手指，很少发生于两侧上肢。头颈往往处于僵直位，活动可受限于任何方向，但可有一个方向活动是自如的。 (3)脊髓压迫症状 根据受压的程度不同，神经症状可逐步出现，开始时病人感到行动不灵活，并逐渐加重，同时呈痉挛性轻瘫，以后出现上肢麻木，做精细运动障碍，可伴大小便功能障碍。下肢症状出现较早、较重，上肢症状出现较晚、较轻。 3.体征 (1)外侧突出型 ①颈椎棘突旁可有压痛。 ②在头顶加压使颈椎伸直或向患侧屈曲常引起根性疼痛，向上拔伸头部可使疼痛缓解。 ③颈项僵硬，项肌痉挛，活动受限，当颈部后伸，再将下颌转向健侧时上肢放射性疼痛可加重。 ④由于颈椎间盘突出症的病变节段不同，检查时可发现不同受累神经节段支配区域的运动、感觉及反射的改变。 ⑤病程日久者，可出现相关肌肉肌力减退，甚至肌肉萎缩。 ⑥颈椎拔伸试验阳性。部分病变节段成角严重的患者可反应为上肢放射性疼痛加重，称反阳性。 ⑦椎间孔挤压试验阳性。 (2)旁中央突出型 有一侧脊髓受压的体征，可见同侧下肢肌力下降，肌张力增加。严重时可出现腱反射亢进，病理征阳性。 (3)中央突出型 主要表现为脊髓受压。由于病变程度不一，可出现下肢无力，平衡障碍，肌张力增高，腱反射亢进；踝阵挛、髌阵挛及病理反射阳性。重症患者可出现两下肢不完全性或完全性瘫痪，足下有踩棉絮感，大、小便功能障碍，胸乳头以下感觉障碍。 3.辅助检查 (1)X线检查 颈椎正位片可见颈椎侧弯，侧位片上可显示颈椎生理曲度改变、椎间隙变窄或增生性改变。斜位片上可显示椎间孔大小及关节突情况。颈椎X线不能显示是否存在椎间盘突出，但可排除颈椎结核、肿瘤、先天性畸形。 (2)颈椎CT及MRI检查 CT检查可显示颈椎椎管的大小及突出物与受累神经根的关系。MRI检查可显示突出的椎间盘对脊髓压迫的程度、类型及脊髓有无萎缩变性等。 (3)肌电图检查及神经诱发电位检查 可确定受累神经根及其损害程度，客观评价受损程度并判断预后。

临床应用

1.颈椎间盘突出并引起相应临床症状时方称为颈椎间盘突出症。临床应以椎间盘膨出、突出、脱出三种类型来辨别与症状的关系。 2.推拿治疗颈椎间盘突出症应以突出相应节段为重点，以减轻或解除神经根和脊髓受压症状为目的。 3.对于反复发作且非手术治疗无效者，可建议手术治疗。

备注

(一)椎间盘1.软骨终板 软骨终板由纤维软骨组成，在椎体的上、下各一个，其平均厚度约1mm。软骨终板内有许多微孔，是髓核的水分和代谢产物的通路。在婴儿期有微血管穿过，出生8个月以后血管开始闭合，到20～30岁完全闭锁。软骨终板内无神经组织，因此当软骨终板损伤以后，既不产生疼痛，也不能自行修复。软骨板如同关节软骨一样，可以承受压力，防止脊椎遭受超负荷的压力，保护椎体，只要软骨终板保持完整，椎体就不会因压力而发生吸收现象。 2.纤维环 纤维环分为外、中、内三层。外层由胶原纤维带组成，内层由纤维软骨带组成。各层之间有黏合样物质使彼此间牢固地结合在一起。纤维环的前侧部和两侧部最厚，几乎等于后侧部的2倍。最内层纤维进入髓核内并与细胞间质相连，因此和髓核之间无明确的分界。整个纤维环几乎呈同心圆排列，其外周纤维较垂直，而越到中心倾斜度越大。纤维环十分坚固，紧密附着在软骨终板上，保持脊柱的稳定性。 3.髓核 位于椎间盘的中央，不接触椎体，髓核占椎间盘横断面的50%～60%。髓核内的各种成分结合在一起，形成立体网状胶质结构，在承受压力的情况下将力均匀地传递至周围的纤维环。正常人的高度变化与髓核内水分改变有关。随着年龄的增加，来自纤维环和软骨板的纤维软骨逐渐替代髓核中黏液样胶原物质，并使髓核的形态随之改变。髓核具有可塑性，在压力下变为扁平状，使压力向四周传递。在相邻的椎体活动中，髓核起到支点作用，如同滚珠，随着脊柱的屈伸而向前或向后移动。 4.椎间盘的神经支配 在纤维环的后部有许多无髓神经纤维，后纵韧带内也有少量相似的纤维，这些纤维起源于背根神经节远端。 (二)神经根1.神经根 神经根由脊髓发出，分为前根和后根，在椎间孔处汇合成神经根。前根主司运动，后根主司感觉，当神经根受损害时，则可出现运动和感觉功能障碍。 2.神经根支配区域 (1)C1神经根 由枕骨与寰椎间隙穿出，无椎间孔，分布于寰枕区域。 (2)C2神经根 由寰椎与枢椎间隙穿出，无椎间孔，分布于同侧枕下三角及后枕区域。 (3)C3神经根 由C2～C3椎间孔穿出，从头下斜肌反折，经枕下三角向上，分布同侧的耳后、颞部、前额区域。 (4)C4神经根 由C3～C4椎间孔穿出，分布同侧的肩胛、胸前区域。 (5)C5神经根 由C4～C5椎间孔穿出，分布同侧肩部及上臂外侧，支配三角肌、冈下肌、冈上肌及部分屈肌等。 (6)C6神经根 由C5～C6椎间孔穿出，分布同侧前臂外侧及手背虎口区，支配肱二头肌、旋后肌、拇伸肌及桡侧腕伸肌等。 (7)C7神经根 由C6～C7椎间孔穿出，分布同侧肩后部、上肢后臂、前臂后外侧及中指，支配肱三头肌、旋前肌、腕伸肌、指伸肌及背阔肌等。 (8)C8神经根 由C7～T1椎间孔穿出，分布同侧小指及环指尺侧，支配部分屈肌及手内在肌。