小结

本病症状与体征为：急性、白血病、白细胞减少、白细胞增多、红细胞减少、血红蛋白减少、鼻出血、苍白、复视、感染、贫血、瘫痪、鼻衄、齿衄、抽搐、出血、耳鸣、发热、乏力、肝肿、骨节痛、急性面容、淋巴结肿、目突、脾肿、气促、失明、食欲减退、牙龈出血、眼底出血。

治法

1.化疗 (1)诱导缓解治疗柔红霉素(DNR)、伊达比星(去甲氧柔红霉素)、阿柔比星(阿克拉霉素)、米托蒽醌(Mito)、鬼臼类(依托泊苷和替尼泊苷)、阿霉素(多柔比星)、高三尖杉酯碱、安吖定(AMSA,胺苯吖啶)、硫鸟嘌呤(6-TG)等。 (2)巩固治疗目前认为早期强化，采用大剂量阿糖胞苷(Ara-C)，可减少后期复发。研究表明在诱导治疗后第10天即用大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C)优于14-21天，能提高无病生存率。方法大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C)2克/m,每12小时1次，静脉注射，6次。或联合蒽环类、安吖定(胺苯吖啶)、米托蒽醌、鬼臼毒等药物进行强烈序贯治疗，或与有效的诱导方案交替应用，每个疗程4周，共6个疗程(即六个月)。 (3)维持治疗是否有延长 AML缓解生存的作用，目前尚无最终定论。 2.支持治疗支持治疗的改进使大剂量化疗得以实施，使患儿安全度过骨髓抑制及感染关。 (1)加强护理，出血倾向时卧床休息，进食高热量、优质蛋白食物，维持水、电解质平衡。 (2)随着白血病细胞死亡(肿瘤溶解综合征)往往伴高尿酸血症，高钾、高磷和低钙。因此应立即采用有效措施预防白血病死亡细胞增多而导致脑、肺或其他器官的栓塞。治疗方法：口服羟基脲及白细胞透析术能有效减少 AML患者幼稚细胞数。鼓励患者多饮水外，要给予嘌呤醇10mg/公斤·d,分三次口服，连续5-6天，当血尿酸>59μmol/升时需要大量输液和碱化尿液。 (3)在诱导缓解治疗及巩固治疗后非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)可缩短骨髓抑制期减少感染，保证强化疗的顺利实施。 (4)需用血制品时用少白细胞的成分红细胞或照射血减少同种免疫反应，有利于 BMT。血小板过低可输浓缩血小板，每天可给4-6U(400ml全血中所获血小板为1U)。最好使血小板维持在30×10/升以上。粒细胞过低，可考虑输浓缩白细胞。因粒细胞寿命仅数小时。疗效不确切。 (5)开始化疗10-14天时约10%儿童 AML发生"回盲综合征"，需禁食，应用以抗 G-菌为主的广谱抗生素。 (6)积极防治继发感染：坚持口腔、会阴部及皮肤清洁护理。当粒细胞≤0.5×10/升时应给予广谱抗生素预防感染。 3.造血干细胞移植此疗法不仅可提高生存率，而且有可能使白血病根治。急性骨髓移植的患者常发生移植物抗宿主病(GVHD)，5年内复发率也高达70%，因此大多数人主张如有条件应在第1次缓解(CR1)后进行骨髓移植。此时 BMT治愈率高，复发率低，由于身体状况尚可，耐受性强，死于并发症者较少。但对于儿童患者，随着大规模的临床研究的开展，目前发现对于低危险组、且获得首次缓解的 AML患儿，采用化疗而不行移植也能获得相似的疗效，对于中危和高危组 AML,采用化疗还是移植仍有争论，因为移植复发率可能较低，但却存在早期或晚期的移植相关并发症。

临床表现

1.贫血常是发病时的首发症状，苍白出现的早和严重，并呈进行性加重。贫血呈正细胞正色素，有时可见有核红细胞出现在外周。由贫血引起临床表现苍白、乏力、气促、耳鸣和食欲明显减退，严重贫血可导致贫血性心力衰竭。 2.出血约60%的初诊 AML有不同程度的出血，皮肤黏膜(鼻、口腔及牙龈)出血最常见，眼底、球结膜出血较易见，血尿较少见，但镜下血尿不易被发现，严重的胃肠、呼吸道和颅内出血虽不多见却常是致死的原因。M3型常合并严重的出血和 DIC。 3.发热和感染常有不规则发热，它可以是肿瘤性发热，但长时间，持续38℃以上的发热常提示有感染存在，感染可发生在体表、体内任何部位。 4.白血病细胞浸润表现 AML髓外浸润可发生在本病各亚型。 (1)皮肤浸润 M4型、M5型多发生小婴儿伴高白细胞、皮肤浸润及伴 CNSL。外观呈斑丘疹、结节状或肿块，色泽紫红，可多发而布及全身或少数几个散布于体表，且对放疗敏感。 (2)口腔牙龈改变25%-50%的 M5和 M4患者可因白血病浸润出现牙龈增生，严重者牙龈肿胀如海绵状，表面破溃出血，但 AML其他亚型牙龈增生少见。口鼻黏膜、扁桃体或舌体浸润则较不多见。 (3)肝、脾、淋巴结肿大见于约40%的病例(M5型较多见)，与 ALL相比其发生率较低，淋巴结从黄豆、花生米大到鸽蛋大小不等，圆而饱满，质韧无触痛，常见于颈部、腋下及腹股沟部，淋巴结、肝、脾肿大也不如 ALL明显。巨大肝、脾肿大仅见于小婴儿 AML。 (4)骨关节痛 AML骨痛、关节痛不如 ALL常见。骨关节痛易发生在肋骨、脊椎骨，或肢体长骨及肘、踝等大关节，偶尔可出现骨坏死，但关节渗液稀见。表现为持续性并阵发性加剧的骨、关节疼痛或肿痛，行动受碍。小儿以四肢长骨及其关节受累为主，常易误诊为风湿、类风湿性关节炎等病。胸骨压痛是常见体征，有助于白血病诊断。 (5)中枢神经系统受累初诊 AML的发生率不详，但包括复发时的全病程 CNSL总发生率儿童为5%-20%，成人约15%，明显低于 ALL。CNSL以浸润软脑膜为主。临床出现颅内压增高、脑神经受损和脑脊液改变，重者可有意识改变或抽搐、瘫痪，甚至发生癫痫样发作，意识障碍等。 (6)眼部症状绿色瘤，M1、M2型多见。常累及骨、骨膜、软组织、淋巴结或皮肤，但以眼眶和副鼻窦最常见。可表现为眼球突出、复视或失明。AML视网膜、脉络膜浸润比 ALL少见，可合并出血或引致失明，眼底浸润往往提示合并 CNS受累。AML还可以发生心脏、心包、肺、胸膜、肾及胃肠等各种器官、组织的浸润，但一般很少导致出现临床症状。睾丸、前列腺、卵巢、子宫浸润较少见。

检查

1.血象 贫血和血小板减少极其常见(占75%-95%)半数 AML患者白细胞数增高，多在10×10/升-100×10/升之间部分病例甚至>100×10/升。部分患者白细胞数可正常，少数患者(常为 M3型或老年病例)白细胞数<4.0×10/升。部分患者血红蛋白低于正常值，甚至出现严重贫血，网织红细胞常减少。血小板数多数患者减少，少数正常或轻度增高。 2.骨髓象 多数患者高度增生，正常造血细胞被白血病细胞取代；少数患者骨髓增生低下，但原始细胞仍在30%以上。如胞浆内发现 Auer小体，更有助于排除 ALL而确诊为 AML。 3.细胞组织化学染色 AML的不同亚型其细胞化学染色特点不尽相同，因此 AML的细胞化学染色对该病的诊断十分重要。 4.染色体80%-90%的儿童 AML伴有染色体异常。其中约半数 AML病例只以单独核型异常出现，其余伴有附加异常。采用高分辨技术，核型异常发现率高达90%以上。AML的染色体异常以结构畸变为主，高达39种之多，某些特殊的结构异常，如t(8；21)(Q22；q22)、t(15；17)(Q22；q21)和inv(16)(P13；q22)或t(16；16)(P13；q11)，与良好预后相关。

病因

急性髓细胞性白血病(Acutemyeloidleukemia, AML)是髓系造血干/祖细胞恶性疾病。以骨髓与外周血中原始和幼稚髓性细胞异常增生为主要特征，临床表现为贫血、出血、感染和发热、脏器浸润、代谢异常等，多数病例病情急重，预后凶险，如不及时治疗常可危及生命。本病占小儿白血病的30%。在分子生物学改变及化疗反应方面儿童 AML与成人(<50岁)相似。婴幼儿的 AML比成人易发生髓外白血病。