小结

本病症状与体征为：小儿腹泻、惊厥、休克、便黄、便绿、低热、发热、烦躁不安、高热、昏迷、面暗、黏液便、嗜睡、水样便、头昏、脱水。

治法

治疗原则 继续进食，合理调配，维持营养，迅速纠正水、电解质平衡紊乱，控制肠道内外感染，对症治疗加强护理、防治并发症，避免滥用抗生素。 1.饮食治疗 (1)继续母乳喂养，鼓励进食。 (2)人工喂养儿年龄<6个月者，可继续喂养日常食用的奶或奶制品，>6个月者给予平日习惯的日常饮食(如粥、面条、烂饭等，可给一些新鲜水果汁或水果以补充钾)，避免不易消化食物。 (3)腹泻严重或呕吐严重者，可暂禁食4-6小时，但不应禁水。禁食时间≤6小时，应尽早恢复饮食。 2.液体治疗 (1)预防脱水从患儿腹泻开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间，混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予 ORS或其他清洁饮用水，人工喂养儿选择 ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后补充一定量的液体(<6个月者，50ml，6个月-2岁者，100ml，2-10岁者，150ml，10岁以上的患儿能喝多少给多少)直到腹泻停止。 (2)轻中度脱水者可给予口服补液盐(ORS)，用量(ml)=体重(Kg)×(50-75)。4小时内服完，密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用 ORS液。 以下情况提示口服补液可能失败： 1)持续、频繁、大量腹泻[>10-20ml/(Kg·h)]， 2) ORS液服用量不足， 3)频繁、严重呕吐，如果临近4小时，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。4小时后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案。 (3)中重度脱水者需要住院给予静脉补液。头24小时补液总量包括累积损失量、继续损失量、生理维持量三部分。 补充累积损失量： 1)液体量根据脱水的程度，轻度30-50ml/公斤，中度50-100ml/公斤，重度100-120ml/公斤。 2)液体种类根据脱水的性质，等渗性补1/3-1/2张，低渗性补2/3张，高渗性补l/3-1/5张。 3)具体方案可参见表3.轻度脱水和中度脱水不伴循环障碍者如吐泻严重则必须静脉补液，输液速度应于8-12小时内补入。中度脱水伴循环障碍和重度脱水者应分两步骤： (1、扩容阶段给予2﹕1等张液，按20ml/公斤，于30-60分钟内快速滴入，适用于任何脱水性质的患儿。 (2、补充累积损失量，扩容后根据脱水的性质选用不同的液体，并扣除扩容量后静脉滴注，7-11小时内补入。 补充继续损失量：根据腹泻或呕吐中丢失水分的量补充，原则是丢多少补多少，一般是每日10-40ml/公斤。给1/2-1/3张液体，在12-16小时内补入。 补充生理维持量：液体为每日60-80ml/公斤。尽量口服，如不够，则给予1/5张生理维持液静脉输入。在12-16小时内补入。 (4)纠正酸中毒轻、中度酸中毒无须另行纠正。重度酸中毒或酸中毒程度重于脱水程度可按血气 BE值或 CO2CP纠正，计算公式：所需5%碳酸氢钠的mmol数=(BE–3)×0.3×体重(Kg)或(22– CO2CP)×0.5×体重(Kg)。5%碳酸钠1ml=0.6mmol。稀释3.5倍成等张液后静点，如无条件查血气或 CO2CP,可按5%碳酸氢钠5ml/公斤提高 CO2CP5mmol给予。 (5)补钾每日需要量3-5mmol/公斤。应见尿补钾，静脉滴注浓度<0.3%，24小时均匀输入，营养不良儿、长期腹泻儿及重度脱水儿尤其应注意补钾。 (6)低钙和低镁的纠正一般无须常规补充，但合并营养不良及佝偻病时应给予注意，补液中如出现抽搐可给予10%葡萄酸钙每次5-10ml加等量葡萄糖静脉缓注，每日2-3次，如无效应考虑低镁的可能，可给25%硫酸镁每次0.1ml/公斤，深部肌肉注射，每日3-4次。症状缓解后停用。 (7)第二天的补液主要补充继续损失量，生理维持量，补钾和供给热量，尽量口服，不足者可静脉补液。 3.控制感染 病毒性肠炎不需用抗生素。细菌性肠炎根据病原，选择抗生素，或根据药敏试验结果调整。大肠杆菌选羟氨苄青霉素、庆大霉素口服片、多粘菌素 E,重症用三代头孢菌素。鼠伤寒沙门氏菌口服羟氨苄青霉素，重症用三代头孢菌素。空肠弯曲菌用大环内酯类。金黄色葡萄球菌肠炎用新青Ⅱ、万古霉素。真菌性肠炎停用抗生素，口服制霉菌素。 4.对症治疗 (1)止泻蒙脱石散剂，小于1岁每次1克，1-2岁2克，>2岁3克，冲水20-50ml口服，每日三次。 (2)改善肠道微生态环境可以应用乳酸杆菌、粪链球菌、蜡样芽胞杆菌等微生态制剂。 (3)其他助消化：可用胃酶合剂、多酶片等。止吐：吗叮啉，每日三次。减轻腹胀：应明确原因后对症处理，可用肛管排气方法，中毒性肠麻痹所致腹胀可用酚妥拉明，静注，间隔4-6小时可重复使用。 5.补锌 急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，大于6个月的患儿，每天补充含元素锌20mg，小于6个月的患儿，每天补充元素锌10mg，共10-14天。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。 6.迁延性和慢性腹泻的治疗 因迁延性和慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施： (1)病因治疗避免滥用抗生素，避免肠道菌群失调。 (2)预防和治疗脱水纠正电解质及酸碱平衡紊乱。 (3)积极营养补给 1)继续母乳喂养 2)人工喂养儿应调整饮食小于6个月婴儿用牛奶加等量米汤或水稀释，或用发酵奶(即酸奶)，也可用奶-谷类混合物，每天喂6次，以保证足够热卡。大于6个月的婴儿可用已习惯的平常饮食，如选用加有少量熟植物油、蔬菜、鱼肉末或肉末的稠粥、面条等，由少到多，由稀到稠。 3)碳水化合物不耐受(也称糖原性腹泻)采用去双糖饮食，可采用豆浆(每100ml鲜豆浆加5-10克葡萄糖)，酸奶，或者低乳糖或不含乳糖的奶粉。 4)过敏性腹泻有些患儿在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善时，需考虑蛋白质过敏(如牛奶或大豆蛋白过敏)的可能性，应改用其他饮食。 5)要素饮食是肠黏膜受损的患儿最理想的饮食，由氨基酸、葡萄糖、中链甘油三酯、多种维生素和微量元素组成。即使在严重肠黏膜受损和消化酶缺乏情况下仍能吸收与耐受，应用浓度和量根据患儿临床状态而定。 6)静脉营养少数严重患儿不能耐受口服者，可采用静脉营养。推荐方案：脂肪乳每日2-3克/公斤，复方氨基酸每日2-2.5克/公斤，葡萄糖每日12-15克/公斤，电解质及微量元素适量，液体每日120-150ml/公斤，热卡每日209-376J/公斤(50-90cal/公斤)。通过外周静脉输入(最好用输液泵控制输液速度)，好转后改为口服。

临床表现

1.腹泻常伴症状 (1)轻型起病可缓可急，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多(3-10次/D)及性状改变；无脱水机全身酸中毒症状，多在数日内痊愈，常有饮食因素及肠道外感染引起。在佝偻病或营养不良患儿，腹泻虽轻，但常迁延，可继发其他疾病。患儿可表现为无力、苍白、食欲低下。大便镜检可见少量白细胞。 (2)重型常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状(发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克)。多由肠道内感染引起。 1)胃肠道症状常有呕吐，严重者可呕吐咖啡色液体，食欲低下，腹泻频繁，大便每日十至数十次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便。 2)脱水由于吐泻丢失液体和摄入量不足，使液体总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度脱水(见表1)，由于腹泻患儿丧失的水分和电解质的比例不同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水(见表2)，以前两者多见。 3)代谢性酸中毒一般与脱水程度平行。轻者无明显表现，重者可有面色灰白、口唇樱红、呼吸深快、精神萎靡、烦躁不安、甚至昏迷。根据血 C02CP分为轻度(18-13mmol/升)、中度(13-9mmol/升)、重度(<9mmol/升)。 4)低钾血症多见于急性腹泻脱水部分纠正后，或慢性腹泻和营养不良伴腹泻者。 临床表现：为精神萎靡，肌张力降低、腱反射减弱、腹胀、肠鸣音减弱，心率加快、心音低钝；血清钾<3.5mmo1/升；心电图示 T波增宽、低平、倒置，出现 U波及心律失常。 5)低钙血症和低镁血症活动性佝偻病患儿脱水酸中毒纠正后出现惊厥，应考虑低钙的可能，当用钙剂无效时，应考虑低镁的可能。血镁正常值为0.74-0.99mmol/升(1.8-2.4mg/Dl)，<0.58mmol/升(1.4mg/Dl)可出现惊厥或手足搐搦。 2.几种常见类型肠炎的临床特点 (1)轮状病毒性肠炎多见于6月-2岁婴幼儿，秋冬季发病，常常病初发生呕吐，后出现腹泻，大便呈水样或蛋花汤样，易出现水、电解质紊乱的症状，常伴发热和上感症状，为自限性疾病，病程3-8天，大便镜检偶有少量白细胞，大便轮状病毒检测(ELISA法)可快速诊断。 (2)致病性大肠杆菌肠炎多见于2岁以下婴幼儿，多发生在气温较高季节，以5-8月份最多。起病较缓，大便呈黄色蛋花汤样便，有腥臭味和较多黏液，常有呕吐，多无发热和全身症状，大便镜检有少量白细胞，细菌培养可明确诊断。 (3)侵袭性大肠杆菌肠炎主要感染学龄儿童，起病急，腹泻频繁，大便黏冻状含脓血，常伴呕吐、腹痛及里急后重，可有高热，全身中毒症状重，甚至休克。 临床表现：与菌痢难以鉴别，需做大便培养。 (4)产毒性大肠杆菌肠炎一年四季均有发病，以9-11月为高发季节。在新生儿室可造成暴发性流行，也是旅游者腹泻的主要病原。本病经粪-口途径传播，潜伏期12-24小时。起病急骤；大便每日10-20次，水样便，腹泻时伴腹痛或绞痛、恶心、呕吐、精神萎靡和发热，严重者伴水、电解质和酸碱平衡紊乱。病程持续数日，有自限性。 (5)出血性大肠杆菌肠炎好发于夏秋季，各年龄均可发生，潜伏期2-7天。起病急，病情重。有发热、恶心、呕吐、腹痛，大便次数多，开始为水样便，后为血水便，有特殊臭味，大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。 (6)鼠伤寒沙门菌肠炎大多数为2岁以下小儿，全年发病，以夏季多见，应注意流行病学史；主要症状为腹泻，大便性状多样，不消化便、水样便、黏液样便甚至脓血便；病情轻重不一，重者可发生休克、DIC; 部分患儿呈败血症表现，热程较长。半数患儿病后大便排菌约2周，甚至更长。 (7)金黄色葡萄球菌肠炎有长期应用广谱抗生素史，大便黄绿色水样，似海水色，黏液多，有腥臭味；伴有不同程度的全身中毒症状；大便镜检有大量脓细胞和成簇的 G+球菌，便培养有金葡菌生长，凝固酶阳性。 (8)真菌性肠炎多见于营养不良儿或有长期应用广谱抗生素史，患儿常伴鹅口疮；主要症状为腹泻，大便黄稀，泡沫多，有发酵味，有时呈豆腐渣样；大便镜检有真菌孢子体和菌丝，沙氏培养基作真菌培养确诊。 (9)伪膜性肠炎由难辩梭状芽胞杆菌引起。除胃肠道外用的氨基糖甙类抗生素和万古霉素外，几乎各种抗生素均可诱发本病。可在用药1周内或早到数小时迟至停药后4-6周发病。亦见于外科手术后、肠梗阻、肠套叠、巨结肠等体弱患者。本菌大量繁殖，产生毒素A(肠毒素)和毒素 B(细胞毒素)2种毒素致病。主要症状为发热、腹泻，轻症大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈；重症频泻，黄绿色水样便，可有伪膜排出，少数大便带血，可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒、中毒性巨结肠，肠穿孔。外周血象增高。伴有腹痛、腹胀和全身中毒症状，甚至发生休克。对可疑病例可行纤维、电子结肠镜检查。大便厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可帮助确诊。

检查

1.粪便常规检查大便显微镜检查，注意有无脓细胞、白细胞、红细胞与吞噬细胞，还应注意有无虫卵、寄生虫、真菌孢子和菌丝。有时需反复几次才有意义，有助于腹泻病的病因和病原学诊断。 2.大便培养对确定腹泻病原有重要意义。1次粪便培养阳性率较低，需多做几次，新鲜标本立即培养可提高阳性检出率。 3.大便乳胶凝集试验对某些病毒性肠炎有诊断价值，如轮状病毒、肠道腺病毒等。有较好敏感性和特异性，对空肠弯曲菌肠炎的诊断有帮助。 4.酶联免疫吸附试验对轮状病毒有高度敏感性、特异性。有助于轮状病毒肠炎和其他病毒性肠炎诊断。 5.聚丙烯酰凝胶(PAGE)电泳试验此法可检测出轮状病毒亚群及不同电泳型，有助于轮状病毒分类和研究。 6.粪便还原糖检查双糖消化吸收不良时，粪便还原糖呈阳性，pH值<6.0.还原糖检查可用改良斑氏试剂或 Clinitest试纸比色。继发性双糖酶缺乏远较原发性多见，原发性者以蔗糖-异麦芽糖酶缺乏最常见。 7.粪便电镜检查对某些病毒性肠炎有诊断价值。如轮状病毒性肠炎、诺沃克病毒性肠炎等。 8.血白细胞计数和分类病毒性肠炎白细胞总数一般不增高。细菌性肠炎白细胞总数可增高或不增高，半数以上的患儿有杆状核增高，杆状核大于10%，有助于细菌感染的诊断。 9.血培养对细菌性痢疾、大肠埃希杆菌和沙门菌等细菌性肠炎有诊断意义，血液细菌培养阳性者有助于诊断。 10.血生化检查对腹泻较重的患儿，应及时检查血pH、二氧化碳结合力、碳酸氢根、血钠、血钾、血氯、血渗透压，对于诊断及治疗均有重要意义。 11.其他对迁延性和慢性腹泻者，必要时作乳糖、蔗糖或葡萄糖耐量试验，呼气氢试验(一种定量非侵入性测定碳水化合物吸收不良的方法，有条件可以应用)，也可作纤维结肠镜检查。 低钾血症者应做心电图检查；病程迁延者，营养障碍者及感染中毒症状重者，应做X线、B超检查。低钾血症者心电图检查显示 T波低平，双向或倒置和出现u波。

病因

1.感染因素 (1)肠道内感染 可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒。 1)病毒感染寒冷季节的小儿腹泻80%由病毒感染引起。病毒性肠炎主要病原为轮状病毒，其次有诺如病毒、星状病毒、科萨奇病毒、埃可病毒、冠状病毒等。 2)细菌感染 (1)致腹泻大肠杆菌包括：致病性大肠杆菌，产毒性大肠杆菌，侵袭性大肠杆菌，出血性大肠杆菌及粘附-聚集性大肠杆菌。 (2)弯曲菌与肠炎有关的弯曲菌属有空肠型、结肠型和胎儿型3种，95%-99%弯曲菌肠炎是由胎儿弯曲菌及空肠弯曲菌引起的。 (3)其他包括耶尔森菌，沙门菌(主要为鼠伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌)、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。 3)真菌致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌等。婴儿以白色念珠菌多见。 4)寄生虫常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。 (2)肠道外感染 有时引起消化功能紊乱，亦可产生腹泻症状，即症状性腹泻。年龄越小越多见。腹泻不严重，大便性状改变轻微，为稀糊便，含少许黏液，无大量水分及脓血，大便次数略增多，常见于上呼吸道感染、支气管肺炎、中耳炎等，随着原发病的好转腹泻症状渐消失。 使用抗生素引起的腹泻：常表现为慢性、迁延性腹泻。由于长期使用广谱抗生素，一方面使肠道有害菌，耐药金葡菌、难辨梭状芽胞杆菌、绿脓杆菌等大量繁殖，另一方面使双歧杆菌等有益菌减少，微生态失衡而出现腹泻，大便的性状与细菌侵袭的部位有关，病情可轻可重。 2.非感染因素 (1)饮食护理不当多见于人工喂养儿。喂养不定时、不适当或以淀粉类食品为主食，或饮食中脂肪过多以及断奶后突然改变食物品种，均能引起轻-中度腹泻(消化不良)。气候突然变化，腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热，消化液分泌减少；由于口渴，吸乳过多，增加消化道负担，均易诱发腹泻。大便为稀薄或蛋花汤样，无脓血和酸臭味，如不及时控制，易并发肠道感染。 (2)过敏性腹泻如对牛奶或大豆制品过敏而引起的腹泻。 (3)原发性或继发性双糖酶(主要是乳糖酶)缺乏或活性降低肠道对糖的吸收不良引起腹泻。 (4)气候因素气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可以诱发消化功能紊乱导致腹泻。

备注

小儿腹泻，是多病原、多因素引起的以腹泻为主的一组疾病。主要特点为大便次数增多和性状改变，可伴有发热、呕吐、腹痛等症状及不同程度水、电解质、酸碱平衡紊乱。病原可由病毒(主要为人类轮状病毒及其他肠道病毒)、细菌(致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌以及鼠伤寒沙门氏菌、空肠弯曲菌、耶氏菌、金葡菌等)、寄生虫、真菌等引起。肠道外感染、滥用抗生素所致的肠道菌群紊乱、过敏、喂养不当及气候因素也可致病。是2岁以下婴幼儿的常见病。