小结

本病症状与体征为：肺梗死、肺栓塞、肌酸激酶升高、肺源性呼吸困难、休克、低血压、发绀、咯血、呼吸加快、呼吸困难、哮鸣、胸闷、胸痛。

治法

治疗原则 肺栓塞的治疗原则 是早期诊断，早期干预，根据患者的危险度分层选择合适的治疗方案和治疗疗程。 对症治疗 1、对于焦虑和有惊恐症状的患者应予安慰，可适当应用镇静剂。 2、胸痛者可予止痛剂。 3、对于有发热、咳嗽等症状的患者可予退热、镇咳等对症治疗，以降低耗氧量。 4、对于合并高血压的患者，应尽快控制血压。 急性期治疗 包括血流动力学和呼吸支持、抗凝、溶栓、外科血栓清除术、经皮导管介入治疗、静脉滤器治疗等。 一般治疗 1、高度疑诊或确诊急性肺栓塞者应严密监测呼吸、心率、血压、心电图和血气变化。 2、卧床休息，保持大便通畅，避免用力，防止深静脉血栓脱落。 3、采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。 药物治疗 1、抗凝治疗 抗凝治疗是肺栓塞的基础治疗手段，可以有效的防止血栓再形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。临床疑诊肺栓塞时，如无禁忌症，即应开始抗凝治疗。抗凝疗程因人而异，抗凝治疗的主要并发症是出血，临床应用需要注意监测。 (1)普通肝素：可静脉或皮下注射给药，需测定部分活化的凝血酶原时间(APTT)，根据 APTT调整剂量。肝素应用期间应注意检测血小板，以防止出现肝素诱导的血小板减少症(HIT)，若出现血小板迅速或持续降低达50%以上，和(或)出现动、静脉血栓的征象，应停用肝素。 (2)低分子量肝素：必须根据体重给药，不同低分子量肝素如那曲肝素钙、依诺肝素钠、达肝素钠等的剂量不同，每日1-2次，皮下注射。对于大多数病例按着体重给药是有效的，不需要监测 APTT和调整计量，但对过度肥胖或孕妇宜监测血浆抗 Xa因子活性，并根据此调整剂量。 (3)磺达肝葵钠：通过与凝血酶特异结合介导对抗 Xa因子的抑制作用，无 HIT作用。 (4)华法林：维生素K拮抗剂，通过抑制维生素K依赖的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥抗凝作用，在肝素/磺达肝葵钠开始应用后的第1天即可加用口服抗凝剂华法林，由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素类药物需至少重叠应用5天，当国际标准化比值(INR)达到2-3至少持续24小时可停用肝素，单用华法林抗凝治疗，根据 INR调节华法林剂量。 (5)直接口服抗凝药物：新型的口服抗凝药，直接作用于凝血因子，如凝血酶抑制剂达比加群酯、直接 Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班等，这些直接口服抗凝剂与食物、药物之间的相互作用少，不需要常规检测凝血指标，应用方便。 (6)其他抗凝药物：包括阿加曲班、比伐卢定等，主要用于发生 HIT的患者。 2、溶栓治疗 主要适用于高危肺栓塞的患者(有明显的呼吸困难、胸痛、低氧血症等)，对于部分中危肺栓塞患者，若无禁忌症可考虑溶栓，对于血压和右心室运动功能均正常的低危病例不宜溶栓。溶栓的时间窗一般为14天以内，若近期有新发肺栓塞征象可适当延长。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓治疗的主要并发症是出血，最严重的是颅内出血，发生率约1%-2%，发生者近半数死亡。溶栓治疗后应每2-4小时测定一次 APTT,当其水平降至正常值的2倍时即应启动规范的肝素治疗。常用的溶栓药物主要有尿激酶(UK)、链激酶(SK)、重组组织型纤溶酶原激活剂(Rt-PA)。 相关药品 普通肝素、低分子量肝素、磺达肝葵钠、华法林、达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、阿加曲班、比伐卢定、尿激酶(UK)、链激酶(SK)、重组组织型纤溶酶原激活剂(Rt-PA) 手术治疗 1、肺动脉导管碎解和抽吸血栓 对于肺动脉主干或主要分支的高危肺栓塞并存以下情况者，如溶栓治疗禁忌、经溶栓或积极的内科治疗无效、在溶栓起效前(在数小时内)很可能会发生致死性休克，若具备相当的专业人员和技术可采用导管辅助去除血栓(经股静脉穿刺后置入导管和导丝，经右心房右心室送入肺动脉，经过专业的操作碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓)，一般局部小剂量溶栓和机械碎栓联合应用。 2、肺动脉血栓摘除术 风险大，病死率高，仅适用于经积极的内科治疗或导管介入治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的高危肺栓塞，有溶栓禁忌，或在溶栓起效前(数小时内)很可能会发生致死性休克。此手术需在体外循环辅助下进行，建立体外循环后切开主肺动脉病延至左肺动脉近端和升主动脉后面的右肺动脉近端，用镊子或吸引器将肺动脉内的血栓取出。 3、放置腔静脉滤器 对于急性肺栓塞合并抗凝禁忌的患者，为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，经审慎评估后可考虑放置下腔静脉滤器。对于上肢深静脉血栓的患者，可应用上腔静脉滤器。一般选择患者右侧的股静脉或颈部的颈内静脉穿刺插入导管并注射造影剂，在肾静脉开口下方放置腔静脉滤器，最后伤口局部压迫止血。 治疗周期 本病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、个人体质等因素影响，可存在个体差异。 治疗费用 本病的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

临床表现

总述 肺栓塞的症状缺乏特异性，临床表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病，轻者可无临床症状，重者可发生休克甚至猝死。临床可见呼吸困难及气促、胸痛、咯血、晕厥、咳嗽、腹痛、休克等症状。 典型症状 1、呼吸困难 不明原因的呼吸困难及气促，活动后明显。 2、胸痛 包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。 3、晕厥 是大面积肺栓塞时心输出量降低导致的脑缺血，提示预后不良，部分患者可猝死。 4、濒死感 烦躁不安、惊恐甚至濒死感，多提示肺梗死面积较大，与严重呼吸困难或胸痛有关。 5、咯血 多于肺梗死后24小时内发生，常为少量咯血，大咯血少见，多提示肺梗死发生。 6、咳嗽、心悸 某些患者可出现咳嗽、心悸等症状。 伴随症状 有些肺栓塞患者可伴有发热、抽搐、休克等临床症状。 并发症 慢性血栓栓塞性肺动脉高压是以肺动脉血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，肺动脉压力进行性升高，最终导致右心功能衰竭为特征的一类疾病，是急性肺栓塞的一种远期并发症，最常见的症状是活动后呼吸困难、运动耐量下降，其他症状包括咯血、晕厥等。经过3个月以上规范抗凝治疗后，影像学证实存在慢性血栓，右心导管检查平均肺动脉压≥25m mHg,且除外其他病变可诊断本病。

检查

预计检查 患者出现呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等表现时请及时就医。就医时，医生首先会询问病史，然后进行体格检查以判断有无异常体征，之后可能会建议做动脉血气分析、血浆 D-二聚体、心电图、超声心动图、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。 体格检查 体格检查可见呼吸频率增加、心率加快、血压下降、发绀、颈静脉充盈或异常搏动、单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等。 实验室检查 1、动脉血气分析 大多数患者 PaO2<80m mHg, PCO2下降。 2、血浆 D-二聚体 急性肺栓塞时 D-二聚体升高，D-二聚体含量低于500ug/升时可基本排除肺栓塞诊断。 影像学检查 1、超声心动图 (1)直接征象：肺动脉近端或右心腔血栓。 (2)间接征象：右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。 2、CT肺动脉造影 (1)直接征象："轨道征"，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影。 (2)间接征象：肺叶楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。 3、磁共振肺动脉造影(MRPA) 主要征象为肺动脉腔内充盈缺损和分支截断，对于肺段以上的大分支还可显示管腔狭窄的程度。 4、放射性核素肺通气灌注扫描 典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。 5、肺动脉造影 是诊断肺栓塞的"金标准"。 (1)直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴"轨道征"的血流阻断。 (2)间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。 其他检查 心电图：可表现为胸前导联 V1- V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的 ST段压低和 T波倒置，V1呈 QR型，SⅠQⅢ TⅢ(Ⅰ导联 S波加深，Ⅲ导联出现 Q/q波及 T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞，多出现于严重肺栓塞患者，还可表现为窦性心动过速、房性心律失常。

病因

总述 目前已经确定了多种导致肺栓塞的危险因素，但仍有20%的患者病因不明。血栓形成是肺栓塞的根本原因，任何导致静脉血管内皮损伤、静脉血液淤滞和血液高凝状态的因素均可成为引起肺栓塞和肺梗死的病因。 基本病因 1、静脉血栓形成 血流淤滞、血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素，静脉血栓形成早期，血栓松脆，加之纤溶系统的作用，在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。 2、心脏病 是我国肺栓塞最常见的原因，几乎遍及各类心脏病，合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高，以右心腔血栓最多见，少数源于静脉系统。 3、肿瘤 是我国肺栓塞的第二位原因，以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等，促进血栓形成。 4、妊娠和分娩 妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢，凝血因子和血小板增加，血浆素原-血浆素蛋白溶解系统活性降低等加重静脉血栓形成。羊水栓塞是分娩期的严重并发症。 5、其他 少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞；意外事故和减压病造成空气栓塞；寄生虫和异物栓塞等。遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加也会导致肺栓塞的发生。 危险因素 1、原发性危险因素 遗传变异引起，包括因子 V突变、蛋白 C缺乏、蛋白 S缺乏和抗凝血酶缺乏等。 2、继发性危险因素 易诱发深静脉血栓形成(DVT)和 PTE的因素，如骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等，心导管、有创性检查及治疗技术的广泛开展，也明显增加了深静脉血栓形成-肺栓塞的发生。年龄是肺栓塞的独立危险因素，随着年龄的增长，DVT和 PTE的发病率逐渐增高。

预防

预防措施 早期识别危险因素并早期进行预防是防止肺栓塞发生的关键，主要预防措施如下。 1、机械预防措施 (1)平时生活中注意活动下肢。 (2)有下肢静脉曲张者可穿加压弹力袜。 (3)长期卧床者可使用间歇充气压缩泵和静脉足泵等。 2、药物预防措施 包括低分子量肝素、磺达肝葵钠、低剂量普通肝素、华法林等。

备注

肺栓塞(Pulmonaryembolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中 PTE为肺栓塞的最常见类型，通常所说的肺栓塞即指肺血栓栓塞。肺栓塞并发肺出血或坏死者称为肺梗死(PI)。肺栓塞的症状缺乏特异性，临床表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病，临床可见呼吸困难及气促、胸痛、咯血、晕厥、咳嗽、腹痛、休克等症状，重者可发生休克甚至猝死。本病的临床表现和常规检查均缺乏特异性，需综合病史、临床表现、体格检查、影像学检查等进行综合判断。CT肺动脉造影、核素肺通气/灌注(V/Q)显像、磁共振肺动脉造影(MRPA)、肺动脉造影等有助于明确诊断。早期诊断，早期干预，根据患者的危险度分层选择合适的治疗方案和治疗疗程是肺栓塞的治疗原则