小结

本病症状与体征为：心脑血管疾病、血友病、鼻出血、鼻衄、齿衄、出血不止、关节肿胀、经多、渗血、血尿、压痛、牙龈出血、瘀斑。

治法

vWD患者有出血时血浆v WF浓度要调整到正常的20%-30%的水平，有严重出血时要提高到30%-50%的水平，在大手术时要达到50%-70%的水平。v WF在体内的半衰期为12-18小时，故对严重出血或手术的患者应每12小时输注1次。vWD患者应尽量避免创伤与手术，避免运用影像血小板功能的药物如阿司匹林、吲哚美辛与低分子右旋糖酐。对有局部轻微创伤、鼻出血与牙龈出血者可用明胶海绵填压。纤维蛋白凝胶也有局部止血作用。vWD的治疗药物主要由两种：1-去氨基-8-D-精氨酸加压素(DDAVP,desmopressin,商品名弥凝)与含因子Ⅷ与v WF的血浆制品。两类药物可单独、交替或同时使用。弥凝是1型vWD患者的首选药物，对2A与2N型可使血浆因子Ⅷ水平暂时增高，对2M型反应不佳。在2B型患者弥凝可能导致血小板减少，应视为禁忌。3型患者因体内无v WF生成，故运用弥凝无效。本药注射后可引起心率加快，头痛与面部潮红，主要副作用为水潴留与低钠血症，这种情况易见于儿童，此时应减慢给药速度与限制饮水。vWD患者使用弥凝未发生过血栓性疾病，但对老年患者仍需谨慎用药。因子Ⅷ(因子Ⅷ-v WF)浓缩剂。所用剂量依具体情况而定。对自发性出血、外伤后出血与拔牙时一次给予20U/公斤，对小手术每日或隔日给予30U/公斤，对大手术则需每日给予50U/公斤直至伤口愈合。经单克隆抗体免疫亲和吸附的高纯度因子Ⅷ产品含v WF很少，基因重组的人因子Ⅷ制剂不含v WF,对vWD治疗无价值。因子Ⅷ-v WF浓缩剂可显著提高患者血液中因子Ⅷ与v WF浓度，出血时间的延长不易完全纠正，但仍有较好的止血功效。因子Ⅷ-v WF浓缩剂一般不会引起血栓性并发症，但在术后患者持续运用高浓度的因子Ⅷ亦有发生静脉血栓的报道，故应定时检测血浆因子Ⅷ，使之维持在50%-150%水平。冷沉淀剂的v WF浓度较血浆高10倍，并且v WF多聚体比例高，在我国常用于vWD治疗。每袋以200ml新鲜冰冻血浆为原料制备的冷沉淀中提取到得v WF量相当于80-140ml血浆中v WF含量。抗纤溶药物如氨基己酸(2.5-3克，4-6小时1次)，氨甲苯酸(0.2-0.4克，每日2次)与氨甲环酸(0.3-0.6克，每日2次)等通过与纤溶酶原结合而抑制其活化，保护血块不被溶解而起止血作用。单用抗纤溶药物对不严重的黏膜出血有一定的止血效果，在手术时可与弥凝或血浆制品合用。女性vWD患者的特殊情况及处理vWD为常染色体隐性(2型与3型)或显性(1型)遗传，男女患病几率一样。但女性因月经、妊娠与分娩等特殊情况，发生出血的机会较多，因此，在临床统计资料上女性患者占60%以上。大约65%的vWD女性患者有月经过多，往往从月经初潮时即有此现象并可导致缺铁性贫血。Kadir等报道，13%月经过多妇女的病因为vWD。因此，对不明原因的月经过多者要注意vWD的可能性。少数妇女在排卵后发生黄体出血，引起腹痛。vWD妇女可以正常妊娠，流产率偏高，为10%-20%。一般认为，vWD(包括3型vWD)妇女可正常受孕与妊娠。妊娠早期的自然流产或人工流产可能引起出血过多。由于在妊娠中晚期血浆v WF浓度有生理性增高，分娩后当天的出血一般正常，但有15%-18%的人出血较多。血浆v WF浓度在产后数日内迅速下降，有20%-25%的vWD妇女发生延缓性产后出血过多，对vWD妇女分娩与产后1-7天要特别注意观察与监测因子Ⅷ：C水平。分娩时Ⅷ：C水平要达到40%-80%，产后要维持在20%-40%。2B型妇女在妊娠期间可能发生严重的血小板减少，容易误诊为免疫性血小板减少性紫癜，但出血并不因血小板减少而加重。女性vWD的治疗除弥凝、血浆制品与抗纤溶药物外，月经过多可给予雌激素类药物。雌激素类药物能促进子宫内膜增生，修复出血创面，但无增加血浆因子Ⅷ与v WF浓度的作用。1型与2型vWD一般不必给予预防性止血治疗，在分娩(特别是剖宫产)期间与产后2-3天需运用弥凝和(或)因子Ⅷ-v WF浓缩剂。手术时仔细地止血与有效的子宫收缩防止出血亦很重要。

临床表现

vWD多为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传，男女均可患病。患者有皮肤黏膜出血的倾向，以鼻衄与牙龈出血最常见，这与血友病以关节及软组织出血为主的临床表现有很大不同。女性患者常有月经过多或分娩后大量出血。由于vWD的类型不同，临床症状轻重不等。 轻者(1型)仅有月经过多，在拔牙或其他小手术后出血不止，或在家系调查时才被发现； 2型出血危险为中度； 重症(3型)患者出血明显，也可像血友病那样发生自发性关节与肌肉出血。家族中不同成员的出血表现及严重者也不相同。患者的出血倾向可能随着年龄增加而减轻。

检查

出血时间延长与活化的部分凝血活酶时间延长：但2B型正常，后者在瑞斯托霉素诱导的血小板聚集(RIPA)中可被低浓度的瑞斯托霉素(0.4-0.6mg/ml)诱导聚集(正常为0.8-1.0mg/ml)。少数vWD患者的v WF量正常但多聚体组成异常。此时需有凝胶电泳或交叉免疫电泳观察不同分子量的v WF的分布及其比例。此外，v WF-因子Ⅷ结合试验可确定v WF与因子Ⅷ的结合能力(VWF: FⅧ B)，v WF-胶原结合试验(VWF: CB)可确定v WF与胶原的结合能力。vWD的实验室检查结果可能与患者体内的实际情况不完全一致，造成临床诊治上的困难。英国血液学会制定的vWD诊断指南可供临床参考： (1)出血时间敏感性较低，在轻症患者可能正常或轻度延长，不作为过筛试验，但对综合判断止血状态有价值； (2)血小板功能分析仪可代替出血时间用于检测可疑的出血性疾病，但往往需重复测定，如重复测定结果均正常，可排除vWD; (3)v WF抗原应选用能检测到1%的方法。应该用血小板检测v WF: RCo。现有的 ELISA测定不适确定2型vWD的敏感方法； (4)同时做v WF: RCo与v WF胶原结合试验以确定v WF活性可提高对2型vWD的检测能力，并确定1型vWD; (5)做 RIPA时，瑞斯托霉素的终浓度应至少选用0.5与1.25mg/ml两种； (6)v WF多聚体分析有助于vWD分型，在vWD确诊后再进一步做v WF多聚体分析； (7)为减少误诊率，应至少在两份不同时间的标本测到相同的v WF抗原予活性结果。

病因

血管性血友病是临床上常见的一种遗传性出血性疾病，其发病机制是患者的血管性血友病因子(Von Willebrandfactor,v WF)基因突变，导致血浆v WF数量减少或质量异常。国外报道vWD发病率约为千分之一。我国尚无统计学资料。由于vWD的类型不同，临床出血表现相差很大，实验室检查比血友病复杂，轻症患者的变化不典型，常需结合病史与临床综合判断。