小结

本病症状与体征为：肝炎、丙氨酸氨基转移酶升高、凝血酶原时间延长、乳酸脱氢酶升高、天冬氨酸氨基转移酶升高、纤维蛋白原减少、血清总胆固醇降低、血糖降低、鼻出血、腹水、感染、黄疸、脑水肿、兴奋、鼻衄、不语、齿衄、出血、多动、多语、呃逆、恶心、乏力、烦躁、烦躁不安、腹胀、肝臭、高热、昏迷、焦虑、呕吐、神志异常、食欲不振、食欲减退、嗜睡、水肿、头昏、行为异常、虚弱、牙龈出血、抑郁、胀气、周身不适。

治法

重型肝炎的治疗原则 是挽救和修复严重损害的肝细胞，使患者的肝细胞有机会"再生"，从而提高存活率。因此，基础治疗、支持治疗、重症监护、适当的抗病毒治疗是有效而必要的。当进展至晚期内科治疗效果不佳时，由人工肝等待肝移植和进行肝移植是最终的手段。支持治疗患者应卧床休息，实施重症监护，密切观察病情，防止医院感染。每日应给予以碳水化合物为主的营养支持治疗，以减少脂肪和蛋白质的分解。补液量约1500-2000ml/D，注意出入量的平衡，尿量多时可适当增加补液量。注意维持电解质及酸碱平衡。供给足量的白蛋白，尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源，维持正氮平衡、血容量和胶体渗透压，预防脑水肿和腹水的发生。补充足量维生素B、C及 K。输注新鲜血浆、白蛋白或免疫球蛋白以加强支持治疗。禁用对肝、肾有损害的药物。 并发症治疗 (1)肝性脑病：低蛋白饮食，保持大便通畅，口服乳果糖、诺氟沙星等抑制肠道细菌，采用乳果糖或弱酸溶液保留灌肠，及时清除肠内含氨物质，使肠内pH值保持在5-6的偏酸环境，减少氨的形成和吸收，用微生态制剂调节肠道微环境，静脉用乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、精氨酸、门冬氨酸钾镁有一定的降血氨作用，纠正假性神经递质可用左旋多巴，出现脑水肿表现者可用20%甘露醇和呋塞米快速滴注，并注意水电解质平衡。治疗肝性脑病的同时，应积极消除其诱因。 (2)上消化道出血：预防出血可使用组胺 H2受体拮抗剂，如雷尼替丁，有消化道溃疡者可用奥美拉唑，补充维生素K、C,输注凝血酶原复合物、新鲜血液或血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原等。出血时可口服凝血酶或去甲肾上腺素或云南白药，应用垂体后叶素。肝硬化门脉高压引起出血还可用手术治疗。 (3)继发感染：重型肝炎患者极易合并感染，必须加强护理，严格消毒隔离。一旦出现，应及早应用抗菌药物，根据细菌培养结果及临床经验选择抗生素。应用免疫调节药物如胸腺肽等，可提高机体的防御功能，预防继发感染。 (4)肝肾综合征：避免应用肾损药物，避免引起血容量降低的各种因素。目前可应用前列腺素 E或多巴胺静滴并配合使用利尿剂，使24小时尿量不低于1000ml，大多不适宜透析治疗。对难治性腹水进行大量腹腔穿刺放液往往也不能获得满意疗效，且有诱发肝性脑病发生的危险，可试用特利加压素与白蛋白联合应用。抗病毒治疗应尽早抗病毒治疗。抗病毒治疗药物选择以核苷类药物为主，一般不主张使用干扰素。人工肝支持治疗主要作用是清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质，治疗后可使血胆红素明显下降，PTA升高，但部分病例几天后又回复到原水平。人工肝支持治疗对早期重型肝炎有较好疗效，对于晚期重型肝炎亦有助于争取时间让肝细胞再生或为肝移植做准备。 适应证： (1)各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%-40%之间和血小板﹥50×10/升为宜， (2)晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。 相对禁忌证： (1)严重活动性出血或 DIC者， (2)对血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者， (3)循环功能衰竭者， (4)心脑梗死非稳定期者， (5)妊娠晚期。肝移植目前该技术基本成熟。近年采用核苷类似物、高效价抗乙肝免疫球蛋白进行移植前后抗病毒治疗明显提高了 HBV感染所致的重型肝炎患者肝移植的成功率。肝移植是末期丙型肝炎患者的主要治疗手段，术后5年生存率可达30%-40%。由于肝移植价格昂贵，供肝来源困难、排异反应、继发感染(如巨细胞病毒)等阻碍其广泛应用。 适应证： (1)各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳。 (2)各种类型的终末期肝硬化。 禁忌证： (1)绝对禁忌证： (1)难以控制的全身性感染， (2)肝外有难以根治的恶性肿瘤， (3)难以戒除的酗酒或吸毒， (4)合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变， (5)难以控制的精神疾病。 (2)相对禁忌证： (1)年龄大于65岁， (2)肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移， (3)合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病， (4)胆道感染所致的败血症等严重感染， (5)获得性人类免疫缺陷病毒感染， (6)明显门静脉血栓形成等解剖结构异常。

病因

重型肝炎因其病情重、预后差而影响患者寿命，在我国，引起重型肝炎的最常见原因为乙型肝炎病毒感染，约占所有重型肝炎的三分之二，此外，甲型、丙型、丁型重型乙肝及戊型肝炎病毒亦能引起重型肝炎，其它病毒如巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒、Rift-vnlley病毒也可以引起，药物性肝损害、酒精性肝炎、自身免疫性肝病所引起的重型肝炎在临床中也时有出现，尤其是药物性肝衰竭，在美国重型肝炎中占有较高的比例。随着乙肝抗病毒领域药物的推广，乙型肝炎所致的重型肝炎在我国也在下降，因此使药物性肝炎、酒精性肝炎所致的重型肝炎比例上升，此外，妊娠急性脂肪肝也是一种特殊类型的重型肝炎。重型肝炎疾病的特点：病情重、合并症多、预后差、死亡率高。