小结

本病症状与体征为：小儿、脑膜炎、化脓、白细胞减少、白细胞增多、谵妄、高热、关节痛、昏迷、昏睡、精神萎靡、呕吐、嗜睡、头昏、头痛。

治法

1.抗生素治疗 (1)用药原则化脑预后严重，应力求用药24小时内杀灭脑脊液中致病菌，故应选择对病原菌敏感，且能较高浓度透过血脑屏障的药物。急性期要静脉用药，做到用药早、剂量足和疗程够。 (2)病原菌明确前的抗生素选择包括诊断初步确立但致病菌尚未明确，或院外不规则治疗者。应选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌皆有效的抗生素。目前主要选择能快速在患者脑脊液中达到有效灭菌浓度的第三代头孢菌素，包括头孢噻肟，或头孢三嗪，疗效不理想时可联合使用万古霉素。对β内酰胺类药物过敏的患儿，可改用氯霉素。 (3)病原菌明确后的抗生素选择 1)肺炎链球菌由于当前半数以上的肺炎球菌对青霉素耐药，故应继续按上述病原菌未明确方案选药。仅当药敏试验提示致病菌对青霉素敏感，可改用青霉素。 2)脑膜炎球菌与肺炎链球菌不同，目前该菌大多数对青霉素依然敏感，故首先选用，剂量同前。少数耐青霉素者需选用上述第三代头孢菌素。 3)流感嗜血杆菌对敏感菌株可换用氨苄西林。耐药者使用上述第三代头孢菌素联合美罗培南，或选用氯霉素。 4)其他致病菌为金黄色葡萄球菌者应参照药敏试验选用萘夫西林、万古霉素或利福平等。革兰阴性杆菌者除考虑上述第三代头孢菌素外，可加用氨苄西林或美罗培南。 (4)抗生素疗程对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是静脉滴注有效抗生素10-14天，脑膜炎球菌者7天，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应21天以上。若有并发症，还应适当延长。 2.肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素不仅可抑制多种炎症因子的产生，还可降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压。常用地塞米松，一般连续用2-3天，过长使用并无益处。必须在首剂抗生素应用的同时使用地塞米松。对新生儿非常规应用皮质激素。 3.并发症的治疗 (1)硬膜下积液少量积液无需处理。如积液量较大引起颅压增高症状时，应作硬膜下穿刺放出积液，放液量每次每侧不超过15ml。有的患儿需反复多次穿刺，大多逐渐减少而治愈。个别迁延不愈者，需外科手术引流。 (2)脑室管膜炎进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同时，针对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注入。 (3)脑积水主要依赖手术治疗，包括正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术。 4.对症和支持治疗 (1)急性期严密监测生命体征，定期观察患儿意识、瞳孔和呼吸节律改变，并及时处理颅内高压，预防脑疝发生。 (2)及时控制惊厥发作，并防止再发。 1)地西泮，优点：见效迅速(1-3分钟内见效)，对85%-90%发作有效，缺点：维持疗效短暂(1/2-1小时)，特异性体质可抑制呼吸。 2)10%水合氯醛保留灌肠，可与地西泮交替使用。 3)苯巴比妥钠(鲁米那)，肌注或静滴，肌注20-30分钟、静注5-10分钟见效。 4)地西泮+苯巴比妥钠：注意呼吸抑制。 5)其他：劳拉西泮、氯硝西泮、苯妥英钠、丙戊酸钠。 (3)监测并维持体内水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡。对有抗利尿激素异常分泌综合征表现者，积极控制脑膜炎同时，适当限制液体人量，对低钠症状严重者酌情补充钠盐。

临床表现

90%的化脑为5岁以下小儿，1岁以下是患病高峰，流感嗜血杆菌化脑较集中在3月-3岁小儿。一年四季均有化脑发生，但肺炎链球菌冬春季多见，而脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌分别以春、秋季发病多。大多急性起病。部分患儿病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史。脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌引起的化脑有时伴有关节痛。典型临床表现可简单概括为三个方面： 1.感染中毒及急性脑功能障碍症状包括发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。随病情加重，患儿逐渐从精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。约30%以上患儿有反复的全身或局限性惊厥发作。脑膜炎双球菌感染常有瘀癍、瘀点和休克。 2.颅内压增高表现包括头痛、呕吐，婴儿则有前囟饱满与张力增高、头围增大等。合并脑疝时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大等体征。 3.脑膜刺激征以颈强直最常见，其他如克氏征和布氏征阳性。 4.年龄小于3个月的幼婴和新生儿化脑表现多不典型，主要差异在： (1)体温可高可低，或不发热，甚至体温不升； (2)颅压增高表现可不明显。幼婴不会诉头痛，可能仅有吐奶、尖叫或颅缝开裂； (3)惊厥可不典型，如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛、或呈眨眼、呼吸不规则、屏气等各种不显性发作； (4)脑膜刺激征不明显。与婴儿肌肉不发达，肌力弱和反应低下有关。 5.并发症和后遗症 (1)硬脑膜下积液30%-60%的化脑并发硬脑膜下积液，若加上无症状者，其发生率可高达80%。本症主要发生在1岁以下婴儿。凡经化脑有效治疗48-72小时后脑脊液有好转，但体温不退或体温下降后再升高；或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前囟隆起或颅压增高等症状，甚至进行性加重者，首先应怀疑本症可能性。头颅透光检查和CT扫描可协助诊断，但最后确诊仍有赖硬膜下穿刺放出积液，同时也达到治疗目的。积液应送常规和细菌学检查。正常婴儿硬脑膜下积液量不超过2ml，蛋白定量小于0.4克/升。 (2)脑室管膜炎主要发生在治疗被延误的婴儿。患儿在有效抗生素治疗下发热不退、惊厥、意识障碍不改善、进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑脊液始终无法正常化，以及CT见脑室扩大时，需考虑本症，确诊依赖侧脑室穿刺，取脑室内脑脊液显示异常。治疗大多困难，病死率和致残率高。 (3)抗利尿激素异常分泌综合征炎症刺激垂体后叶致抗利尿激素过量分泌，引起低钠血症和血浆低渗透压，可能加剧脑水肿，致惊厥和意识障碍加重，或直接因低钠血症引起惊厥发作。 (4)脑积水炎症渗出物粘连堵塞脑室内脑脊液流出通道，如导水管、第四脑室侧孔或正中孔等狭窄处，引起非交通性脑积水；也可因炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞致脑脊液重吸收障碍，造成交通性脑积水。发生脑积水后，患儿出现烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作，头颅进行性增大，骨缝分离，前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。至疾病晚期，持续的颅内高压使大脑皮层退行性萎缩，患儿出现进行性智力减退和其他神经功能倒退。 (5)各种神经功能障碍由于炎症波及耳蜗迷路，10%-30%的患儿并发神经性耳聋。其他如智力低下、脑性瘫痪、癫痫、视力障碍和行为异常等。

检查

1.脑脊液检查是确诊本病的重要依据。典型病例表现为压力增高，外观混浊似米汤样。白细胞总数显著增多，≥1000×10/升，但有20%的病例可能在250×10/升以下，分类中性粒细胞为主。糖含量常有明显降低，蛋白显著增高。确认致病菌对明确诊断和指导治疗均有重要意义，涂片革兰染色检查致病菌简便易行，检出阳性率甚至较细菌培养高。细菌培养阳性者应送药物敏感试验。以乳胶颗粒凝集法为基础的多种免疫学方法可检测出脑脊液中致病菌的特异性抗原，对涂片和培养未能检测到致病菌的患者诊断有参考价值。 2.其他 (1)血培养对所有疑似化脑的病例均应作血培养，以帮助寻找致病菌。 (2)皮肤淤斑、瘀点找菌是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法。 (3)外周血象白细胞总数大多明显增高，中性粒细胞为主。但在感染严重或不规则治疗者，有可能出现白细胞总数的减少。 (4)血清降钙素原可能是鉴别无菌性脑膜炎和化脑的特异和敏感的检测指标之一，血清降钙素原>0.5ng/ml提示细菌感染。 (5)神经影像学头颅MRI较CT更能清晰地反映脑实质病变，在病程中重复检查能发现并发症并指导干预措施的实施。增强显影能显示脑膜硬化等炎症改变。

病因

化脓性脑膜炎(简称化脑)是各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分患儿病变累及脑实质，是小儿、尤其是婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液脓性改变为特征。随着脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎球菌疫苗的接种及诊断治疗水平不断发展，本病预后已有明显改善，但病死率仍在5%-15%之间，约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症，6月以下幼婴患本病预后更为严重。