小结

本病症状与体征为：细支气管、炎症、咳嗽、咳痰、气促、痰多。

治法

1、红霉素治疗历史1980年以前，DPB的治疗主要是皮质激素、抗生素、化痰药和支气管扩张剂等，但都不能改善预后。1982年工藤(Kudoh)医生在东京大都会医院惊奇地发现一个 DPB患者停止治疗后临床症状和胸部X线病变改善明显，仔细查阅患者的治疗记录，发现他每天用600mg红霉素总共2年，非常有效。为了证实红霉素的疗效，工藤医生立即组织了一个低剂量红霉素长期应用治疗 DPB的开放性临床试验，经过3年半的红霉素治疗，18例患者临床症状、肺功能和X线影像学改变均明显改善。除部分支气管扩张的病例外，几乎所有的病例在用药4周到3个月后，各种临床表现都得到不同程度的改善。以后红霉素的疗效又被日本多位学者的研究所证明.1990日本弥漫性肺疾病年报上报道的第一次前瞻性、双盲、对照临床试验结果也显示了红霉素的疗效。 2、红霉素治疗方案：根据日本厚生省2000年发布的 DPB治疗指南，强调以下几点： 1) DPB诊断一旦成立，应立即开始治疗，因为早期治疗效果较好。 2)药物的选择：不管痰中的细菌种类如何，均应首选红霉素(ETM)。红霉素每天400或600mg口服，除非无效或因副作用而不得已停药。次选其他十四元环大环内酯类药物，克拉霉素200或400mg每天口服，或罗红霉素150或300mg每天口服，与 ETM疗效相同。15元环的大环内酯类抗生素阿奇霉素(ATM)与红霉素疗效相当，但每日给药次数亦减少(每日1-2次)，不良反应率较 ETM明显降低。16元环的大环内酯类抗生素似乎无效。 3)治疗反应的评估和疗程：尽管2至3个月可见到明显疗效，但治疗至少应持续6个月，然后进行疗效的评估。如果有效，应完成至少2年的持续治疗，停药后如果复发，再使用仍然有效，应重新开始治疗，如果病情进展到广泛的支气管扩张或呼吸衰竭，应持续2年以上。 3、红霉素的治疗机制：目前尚不甚明了，可能与其抗炎作用和潜在的免疫调节作用有关，而与抗感染作用不大相关。证据如下：在细菌并未清除的情况下，DPB症状改善，甚至在铜绿假单胞菌感染时也是如此，红霉素在痰液和血清中的浓度远远低于主要致病菌的 MIC,但这种药物浓度却可以抑制铜绿假单胞菌的生物被膜的形成。因此认为红霉素的治疗作用主要来自于其抗炎作用，一方面提高宿主的防御机制，另一方面抑制细菌的活性和毒力。红霉素可从以下几方面提高宿主的防御机制： 1)阻断气道上皮的氯离子通道，减少水和粘液分泌，从而减少 DPB患者的痰量。 2)抑制中性粒细胞在炎症部位的聚集和活性：红霉素可抑制气道上皮细胞分泌 IL-8, IL-6和巨噬细胞集落刺激因子，抑制核因子κ-B和活性蛋白-1的分泌，从而抑制中性粒细胞释放 LT-B4、过氧化物和弹性硬蛋白酶 3)抑制末梢血淋巴细胞的增殖和活化，促进单核-巨噬细胞系统的增殖和分化等，从而抑制下呼吸道内的过度炎症在抑制细菌的活性和毒力方面：DPB早期多合并流感嗜血杆菌感染，晚期多为绿脓杆菌感染。红霉素可抑制绿脓杆菌血凝素和生物被膜的产生，减少细菌毒性代谢产物(弹性硬蛋白酶和蛋白酶)的产生，抑制菌毛的形成等。 4、红霉素的副作用：主要包括胃肠不适、肝损害等，较为少见的有过敏性皮炎、QT间期延长所致的室性心动过速等。阿奇霉素(ATM)不良反应率较 ETM明显降低。我院的70余例 DPB,50例均应用阿奇霉素，最长用药3年，未见明显副作用。 5、其他治疗 1)皮质激素：糖皮质激素的应用，疗效虽不肯定，但应用普遍。其治疗机制可能主要在于其抗炎和免疫抑制作用。通常为强的松1-2mg·kg-1·d-1,待症状缓解后，渐渐减量。可与大环内酯类药物配合使用，逐渐减量，疗程短于大环内酯类药物。 2)针对常见感染病原菌的抗生素治疗：感染严重时，针对铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌等 DPB常见感染菌，予以哌拉西林，氨基糖苷类抗生素，氟喹诺酮类，三代头孢菌素类以及碳氢酶烯类等抗生素治疗，可明显增加疗效。 3)氧疗、机械通气等4)对症支持治疗：祛痰剂、扩张支气管药物、副鼻窦炎的治疗、免疫增强剂等。

临床表现

超过80%的患者有/或曾患慢性副鼻窦炎，有些患者即便没有症状，但影像学检查显示其有副鼻窦炎。慢性咳嗽和较多量的脓痰是常见症状，随后逐渐发生活动后的呼吸困难。肺部听诊常可闻及细小湿罗音或哮鸣音，或两者同时存在。后期由于反复感染，低氧血症逐渐加重，可合并高碳酸血症，肺动脉高压，肺心病等。大多数死亡原因为慢性呼吸衰竭。在未应用红霉素治疗以前，合并铜绿假单胞菌感染后的10年生存率仅为12%，而没有铜绿假单胞菌感染者10年生存率为73%。

检查

1、痰菌检查 呼吸道感染致病菌以流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌为常见。 2、实验室检查 大多数患者尽管没有找到支原体感染的直接证据，但血清冷凝集试验(CHA)效价往往增高。其他实验室检查主要提示慢性非特异性炎症。 3、肺功能及动脉血气检查 肺功能显示明显的气流受限，但对支气管扩张剂疗效不佳。一秒钟用力呼气容积占用力肺活量(FEV1/FVC%)往往降低(<70%)，肺活量降低(<80%的预计值)，功能残气量通常增加(RV>150%预计值)以及低氧血症(PaO2<80m mHg)。 4、影像学检查 胸部X线见两肺弥漫性分布的颗粒样小结节状阴影，下肺明显，并有过度充气。后期出现卷发影和轨道征等支气管扩张表现。胸部 HRCT对诊断非常有帮助，可见两肺弥漫分布的小叶中心性颗粒样结节，严重时可出现两下肺为主的囊状支气管扩张。

病因

细支气管炎(Diffusepanbronchiolitis, DPB)是一种弥漫存在于两肺呼吸性细支气管的气道慢性炎症性疾病。受累部位主要是呼吸性细支气管以远的终末气道。由于炎症病变弥漫性地分布并累及呼吸性细支气管壁的全层，故称之为弥漫性泛细支气管炎。突出的临床表现是咳嗽、咳痰和活动后气促。严重者可导致呼吸功能障碍。临床上易与其他慢性气道疾病混淆。