小结

本病症状与体征为：白细胞减少、红细胞减少、血糖升高、乳糜泻、糖尿病、消化不良、心力衰竭、心律失常、闭经、不育、不孕、肝肿、睾丸萎缩、关节痛、活动不利、僵硬、经乱、精稀、经稀、毛发脱落、毛发稀疏、皮肤干燥、色素沉着、上腹不适、上腹隐痛、性功能障碍、阳痿。

治法

目前尚无有效的根治疗法，常用的治疗措施包括去除体内多余的铁和对受损器官进行支持疗法。一旦确定为本病的患者应立即进行治疗，尽快减轻体内铁负荷，使体内铁含量达到正常或接近正常水平，这是延长生存期，使组织损害逆转的最好方法，常用的治疗方法如下： 1.饮食方面 HHC患者应该平衡膳食，多进食各种蔬菜水果、豆类、谷物、低脂奶制品，减少高铁食品摄入量，鱼类和家禽含铁量低于肉类和海产品，饮用茶和咖啡可以减少铁摄入量，尽量不饮酒或者少饮酒，避免补充铁离子、含铁复合维生素，不要补充锌和止咳糖浆，避免进餐时补充维生素C,可以在餐间饮用橙汁等维生素丰富果汁。海产品含有细菌，对 HHC可能造成致命的感染，故应该仔细清洗炊具和海产品、海产品充分加工。用玻璃或者陶瓷而不是铁锅及不锈钢炊具。 2.静脉放血 减轻体内铁负荷的最主要的，有效措施是静脉放血疗法。一般每次可放血400-500ml，每周1-2次。每次放血约能去除200-300mg铁，每次排铁量以血中血红蛋白水平而异，每排出1克血红蛋白等于排铁3.4mg。1年中约可放血100单位(每单位200ml)。具体放血方案应视患者体内铁负荷程度不同而不同，每次放血前后，监测血清铁，血清铁蛋白与转铁蛋白饱和度。一般铁逐渐移除后血清铁蛋白会随之下降，而转铁蛋白饱和度仍维持高水平。当 Hb降到<100克/升，血清铁蛋白<12克/升时应暂停静脉放血，以后可每3-4个月放血500ml维持治疗。 3.铁螯合剂 铁螯合剂或去铁剂是一种药物性防止或去除铁积聚的治疗方法，现已有100多种铁螯合剂，经体内及体外试验，其中临床上最常用的是去铁胺，静脉、肌内或皮下注射。口服吸收差，也可与静脉放血同用。 4.并发症的治疗 (1)糖尿病部分病例通过放血治疗可减轻症状。通过减肥，饮食控制，口服降糖药物及用胰岛素等综合治疗可取得疗效，但有时疗效较差。 (2)心脏病变有报道部分伴有左心功能不全和快速心律失常者，去铁后可得到改善。但充血性心力衰竭和心律失常，特别是室性心动过速将是致命的。治疗方法与标准治疗方法相同。 (3)性腺功能低下仅少数幸运者经彻底的放血治疗后垂体-睾丸-月经功能恢复正常。多数由于腺垂体纤维化，所导致的性功能低下为不可逆的。性功能不全用睾酮治疗可减轻症状，少数伴有贫血的男性患者用睾酮替代治疗后贫血改善。其他内分泌异常可视病情给予替代治疗。 (4)关节病变用静脉放血和非皮质激素药物治疗后，1/3患者的关节痛好转，无变化或恶化者各占1/3.关节炎性改变仍持续存在。一些患者关节功能退化持续进展，需行全膝关节或全腰关节成形术以再造完整的功能。 5.支持疗法 肝功能衰竭、心力衰竭、糖尿病、阳痿和其他继发性疾病的治疗类似于这些疾病常规的治疗方法。对于糖尿病宜使用胰岛素治疗，口服降糖药效果不佳。 终末期肝病可用原位肝移植进行治疗。但是，除非首先纠正过多的铁储存，否则肝移植的结果不很乐观。已经有的数据表明与其他原因的肝移植相比死亡率高，原因与肝外铁离子沉积有关，肝移植后的死亡原因为感染和心血管并发症。

临床表现

1.皮肤色素沉着 90%-100%的病人有皮肤色素沉着。特征性的金属颜色或石板灰色有时被描述为青铜色或暗褐色，这是由于黑色素增多(导致青铜色)和铁沉积(导致灰色色素)沉着在真皮中。皮肤干燥，表面光滑、变薄、弹性差，毛发稀疏脱落。色素沉着通常为全身性，但皮肤暴露部位、腋下、外阴部、乳头、瘢痕等部位可能更为明显。口腔黏膜及牙龈亦有色素沉着。色素沉着的分布特点与慢性肾上腺皮质机能不全相似。 2.继发性糖尿病 见于50%-80%的患者，在有糖尿病家族史的患者中更可能发生。早期轻度受损者可无典型症状，中、后期胰岛受损严重者则可有典型症状。晚期并发症与其他原因引起的糖尿病相同。未及时治疗者可发生急性代谢紊乱并发症如酮症酸中毒、非酮症高渗糖尿病昏迷等。过去认为胰岛 B细胞破坏是导致糖尿病的主要原因，但近年发现有的患者血中胰岛素浓度并无明显下降，故有人认为铁有直接拮抗胰岛素的作用，可使外周组织对葡萄糖的利用降低，从而导致血糖升高及糖尿病。治疗与其他类型的糖尿病相似，但 HC患者更经常伴有明显的胰岛素抵抗。 3.肝脏病变 是 HHC最常见的临床表现。肝肿大可先于症状或肝功异常出现，有症状的患者中90%以上都可出现肝肿大，其中部分患者几乎没有肝功能受损的实验室证据。转氨酶轻度升高见于30%-50%病人，放血疗法后，转氨酶恢复正常。晚期出现肝功能减退和门静脉高压，严重者可发生上消化道出血及肝昏迷，门静脉高压和食道静脉曲张的出现比其他原因引起的肝硬化少见。HHC的长期肝硬化患者中14%(10%-30%)发生癌变，高于任何类型的肝硬化，常作为一种晚期后遗症出现；大多数肿瘤为多灶性，出现症状时可能已经转移。脾大见于大约半数的有症状的患者中。 4.心脏病变 充血性心力衰竭常见，见于约10%的年轻患者，尤其是青少年血色病患者。充血性心力衰竭的症状可能突然出现，若未经治疗可迅速发展直至死亡。心脏呈弥漫性扩大，如果没有其他明显的临床表现可能被误诊为特发性心肌病。心律失常、心绞痛、心肌梗塞较为少见。心律失常包括室上性过早搏动、阵发性快速型心律失常、心房扑动、心房颤动、房室传导阻滞、心室颤动。 5.内分泌腺功能减退 最常见的为性腺功能减退，可能早于其他临床症状。男性表现为阳痿、性欲消失、睾丸萎缩、精子稀少、不育、男性乳房发育；女性有月经紊乱稀疏、闭经、不孕、体毛脱落等。上述改变的原因主要是由于铁沉积损害下丘脑-垂体功能所致的促性腺激素产生减少。还可能出现垂体前叶和肾上腺皮质功能不全、甲状腺功能减退症和甲状旁腺功能减退症。儿童起病者可有生长发育障碍，严重时可导致侏儒。 6.关节病变 关节病变发生于25%-50%的患者中，通常在50岁以后出现，但可为首发临床表现或在治疗很长时间后才发生。手关节尤其第2、3掌指关节通常最先受累，随后还可累及腕、髋、踝，膝关节等。关节受累后出现关节炎症状，如关节疼痛、活动不灵、僵硬感等，但无红肿与畸形。 7.其他临床表现 有胰腺外分泌障碍时可出现消化不良、脂肪泻、上腹部隐痛不适等与慢性胰腺炎相似的表现。红细胞生成正常，没有贫血。血液学方面的异常不常见到。患者抗感染能力一般下降，易发生细菌性感染如肺炎、败血症、腹膜炎等。

检查

1.外周血 多正常晚期合并严重肝硬化可出现贫血、白细胞和血小板减少。 2.血清铁(SI) 早晨空腹血清铁在正常人为60-180μg/D L(11-30μmol/升)，而 HHC在180-300μg/D L(32-54μmol/升)。血清铁水平的升高还可见于酒精性肝病患者。血清铁对筛查 HHC没有转铁蛋白饱和度可靠，但是可以用于检测放血疗法效果。 3.血清铁蛋白(Ferritin) 血清铁蛋白在正常男性为20-200μg/升(Ng/ml)，在正常女性为15-150μg/升(Ng/ml)。男性：HHC患者为300-3000μg/升，女性 HHC患者为250-3000μg/升。血清铁蛋白升高还可见于炎症感染、恶性肿瘤、甲亢、慢性肝病。血清铁蛋白水平每增加1μg/升反映体内铁储存增加约65mg。 4.转铁蛋白饱和度 转铁蛋白饱和度(未饱和的铁结合力、transferrinsaturation)=血清铁/血清总铁结合力×100%，是一项反映铁增加的敏感、特异性指标，早期可发现生化异常。正常人为20%-35%，而 HHC可以达到55%-100%。升高还可见于各种坏死炎症性肝病(慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝)、某些肿瘤等。 联合血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度检测是检测 HHC的敏感性和特异性较高的方法。 5.肝脏组织检查 可观察到肝组织纤维化与肝硬化的程度，并可用化学方法测定肝铁浓度。这是诊断血色病肯定的诊断方法。用普鲁士蓝染色观察可染的含铁血黄素应作为肝活检的常规方法。 6.骨髓涂片或切片 含铁血黄素颗粒增多。尿沉渣中也可见这种颗粒。皮肤活检可见黑色素和含铁血黄素颗粒，约多数患者见到表皮基底细胞及汗腺中有继发于铁沉积的灰色素。 7.糖耐量试验 多异常血糖可以增高。转氨酶常增高，但肝功能也可正常。血浆中黄体生成素，卵泡刺激素和睾酮均减少。 8.基因检测 随着基因检测的出现，HC在无症状个体得到诊断将会非常常见。可以进行的基因检测有 C282Y、H63D等，用于基因型临床诊断和一级亲属筛查。 9. X线摄片检查 手、腕或其他受累关节显示软组织肿胀。关节间隙狭窄、关节面不整和骨密度减低。骨质疏松及骨皮质囊肿也较常见。软骨钙化和关节周围韧带钙化是关节病的晚期表现。 10. X线摄片胸部检查 显示肺血管纹理增加或有胸膜渗出，可有心脏扩大。 11.心电图 检查 约有30%病例有心电图异常，可出现房性或室性心律失常，期前收缩、室上性及室性心动过速、室性颤动、低电压或 ST-T段异常等改变。 12.心脏超声波扫描和心导管检查 可证实有限制性心肌病。 13.心脏X线动态摄影术 可显示心室收缩振幅减少，是查明心脏受累情况的敏感方法。 14.肝脏计算机断层扫描术(CT)检查和磁共振图像检查 铁负荷过多的病例可显示肝密度增高，组织铁增加，敏感性提高。严重患者CT可见肝密度超过36CT单位。 15.去铁胺试验 肌注螯合剂去铁胺(去铁敏)500-1000mg(或10mg/公斤)后，收集24h尿测铁含量。正常人<2mg/24h,肌缓解很好，可使尿铁排出量增加(>2mg/24h)，HHC>10mg/24h。

病因

自1865年 Trousseau首先报道一例血色病后，过去认为本病是由于饮酒过多或饮食等外界原因而引起的。以后经过检测 HLA类型，并经统计学处理证明本病的发生是与第6号染色体上短臂 HLAⅠ类复合物紧密相关。主要是 HLA-A3-B14, HLA-A3-B7,其频率比正常人明显为多，1989年发现 HLA-A2及 A11是第二个常见等位基因，也有报道 HLA-A1-B3及 HLA-A3-B15异常基因，经家系调查及 HLA类型调查证明是常染色体隐性遗传性疾病。 在同一家族中与 HLA的h (血色病)等位基因及 HLA-H位点抗原相互传递，而形成纯合子或杂合子。有任何一个异常h的单倍型(Hh)为杂合子；没有异常单倍型，有二个正常单倍型(HH)者为正常。按孟德尔常染色体隐性遗传模式遗传。

备注

血色病(HC)又叫遗传性血色病(HHC, HH)，属于常见的慢性铁负荷过多疾病，是常染色体隐性遗传疾病；由于肠道铁吸收的不适当增加，导致过多的铁储存于肝脏、心脏和胰腺等实质性细胞中，导致组织器官退行性变和弥漫性纤维化、代谢和功能失常。主要临床特点为皮肤色素沉着、肝硬化、继发性糖尿病。