小结

本病症状与体征为：过敏、肉芽肿性血管炎、白细胞减少、白细胞增多、红细胞减少、淋巴细胞减少、淋巴细胞增多、嗜酸性粒细胞减少、血沉加快、鼻炎、哮喘、发热、高热、关节痛。

治法

本病的治疗原则 是如果病人病情严重，临床表现典型，伴有外周血嗜酸性粒细胞增高，即使缺乏病理检查，也要开始治疗。因早期治疗不但能使病情减轻，甚或可预防重要脏器损害，改善预后。本病对糖皮质激素反应良好，可改善过敏症状及降低嗜酸粒细胞，缓解血管炎。大剂量氢化可的松(皮质醇)反应不佳时，尽早加用细胞毒药，如环磷酰胺或硫唑嘌呤。 1.对于病情较轻的病人，可以单用糖皮质激素治疗。开始数周，常给予泼尼松40-60mg/D，口服，以后给予小剂量维持至少1年。糖皮质激素的用药方式、剂量和疗程可依据病人具体情况决来定。停药后应长期随访。 2.对重症病人可每天静脉滴注甲泼尼龙0.5-1.0克，连续使用3-5天后改为口服泼尼松治疗。若单用糖皮质激素疗效不佳时可加用环磷酰胺、硫唑嘌呤或环孢素治疗。另外，对于急重症病人，血浆置换和血浆吸附治疗也可以试用。 3.近年研究提示利妥昔单抗(商品名：美罗华)对 ANCA相关性血管炎有一定疗效。 4.其他对症治疗哮喘可用β肾上腺能兴奋药，但血管炎期禁用。

临床表现

本病可发生于任何年龄，发病高峰年龄为30-40岁。男女均可患病典型病例一般分3期：前驱期、血管炎期和血管炎后期。 1.前驱期除一般性症状发热、全身不适外，常出现多种过敏性疾病的症状，以呼吸道表现为主，包括变应性鼻炎、鼻息肉病、哮喘和支气管炎，此期待续数年后进展至血管炎期。 2.血管炎期初起时多伴有全身症状，如全身不适、消瘦、发热、腿部肌肉痉挛性疼痛(尤其是腓肠肌)。由于受累血管广泛分布，此期临床表现复杂。约2/3病例有皮肤损害，最常见的是皮下小结、瘀斑、紫癜、溃疡或皮肤血管阻塞。累及心脏时可引起心肌梗死和心力衰竭。周围神经病变如单神经或多神经炎。腹部器官缺血或梗死所致的腹痛、腹泻。肺部受累最常见，常有咳嗽，咯血，胸部放射线检查显示斑片状浸润、结节、弥漫间质性病变伴有胸液渗出。肾脏损害一般较轻，故通常只有轻微症状，但也有病情严重者表现为镜下血尿和(或)蛋白尿，可自行消退，也可发生肾功能不全，极少进展至肾衰竭。此期症状出现后原先的哮喘症状往往自行缓解。血管炎可急性发作并急剧恶化，以至威胁生命。变应性肉芽肿性血管炎 3.血管炎后期临床表现类似于前驱期，通常为严重的哮喘，还包括系统性血管炎引起的一系列继发性改变，如高血压、心肌梗死、慢性心功能不全、外周神经损伤后遗症等。外周血嗜酸性粒细胞增多在变应性肉芽肿性血管炎任何时期均可短暂发作，可反映疾病活动，但也与病情无关。嗜酸性粒细胞浸润组织通常与外周血嗜酸性粒细胞增多有一定关系，但也不完全如此，主要发生在肺、胃肠道和心脏。偶尔哮喘、嗜酸性粒细胞增多和血管炎可以同时出现。

检查

实验室检查大部分病人均有血嗜酸性粒细胞增多，为该病的重要特点之一。嗜酸性粒细胞可高达1.5×109/升，甚至高达60×109/升，分类嗜酸性细胞可>50%，部分病人血清 IgE显著升高，并可有 IgG增高，且和病情严重程度相关。补体多正常，常有贫血，血沉增快，血清抗 MPO抗体 P-ANCA和(或)c-ANCA可阳性。支气管肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞比例可达33%。尿中可有蛋白和红细胞，可伴有脓尿或管型。其他辅助检查1.组织病理学检查本病主要累及小动脉和小静脉，冠状动脉等中等血管也可受侵犯，大血管受累者少见。病变多分布于依次为：肺(肺内浸润影、哮喘)、皮肤(紫癜、结节)、末梢神经病变、胃肠道、心脏、肾脏、下尿道、关节炎及关节痛。一般常为多器官、多系统受累，肾脏损害较轻，突出表现在肺部。也可仅局限在单个器官或单处组织内，称之为局限型变应性肉芽肿性血管炎，以肺脏和心脏多见。见图1.图片说明：肺的小动脉上可见透壁的嗜酸性粒细胞浸润，以及散在的浆细胞和淋巴细胞(Courtesy Dr. C. Farver.) 病理变化多样，典型的病理改变为嗜酸性粒细胞浸润、血管外肉芽肿形成及坏死性血管炎，但三者有时并不同时出现，某一病理改变只在病程的某一时期见到。变应性肉芽肿性血管炎肾脏的病理特点为肾脏体积通常正常，皮质可见囊肿，偶见梗死灶，由于周围组织血管坏死和炎细胞浸润，常造成肾盂和输尿管增厚，管壁僵硬。 1)光镜： (1)肾小球：肾小球病变不突出，绝大多数病人肾小球病变轻微，表现为系膜细胞增生或节段性病变，有时可见肾小球节段坏死伴新月体形成。 (2)血管：50%以上变应性肉芽肿性血管炎病人尸检证实存在血管炎，但经皮肾活检常受取材影响，标本中血管炎的检出率相对较低，因而易造成漏诊。变应性肉芽肿性血管炎病人肾脏中各种大小血管均可受累，从弓状动脉到入球小动脉，有时还可累及静脉(最常见叶间静脉和小静脉)，静脉受累处常发生肉芽肿样改变，然而较少侵犯小动脉。血管弹力层常断裂，腔内血栓形成，动脉可发生瘤样扩张。变应性肉芽肿性血管炎与 PAN及肉芽肿性血管炎(韦格纳肉芽肿)最大的区别为变应性肉芽肿性血管炎肾间质中可见大量完整的或变性的嗜酸性粒细胞浸润。 (3)肾小管-间质：肾小管改变无特异性，可见变性和再生的小管。间质浸润明显，以嗜酸性粒细胞为主，可有少量淋巴细胞、浆细胞和中性白细胞，少数病例可见间质肉芽肿，典型的肉芽肿中心存在由嗜酸性或嗜碱性物质组成的坏死区，其周见巨噬细胞和较多嗜酸性细胞，变性的嗜酸性细胞和游离的嗜酸性颗粒也较常见，肉芽肿多在邻小静脉处。 2)免疫荧光和(或)电镜：为非特异性改变，一般电镜检查缺乏电子致密物。 2.超声心动图 检查可协助判断心脏侵犯，最常见的改变为二尖瓣脱垂。 3.肺X线检查可见短暂性片状或结节状肺浸润，或弥漫性间质性病变，少数可发现结节灶(往往不形成空洞)，约1/3病人有胸腔积液，有时有肺门淋巴结肿大。

病因

变应性肉芽肿性血管炎(Allergic Granulomatosiswith Polyangiitis, AGPA)，又称嗜酸性肉芽肿性血管炎。是主要累及中、小动脉的系统性血管炎的一种类型，较为罕见，它有三个显著的病理组织学特点，即坏死性血管炎、组织嗜酸性粒细胞浸润、和血管外肉芽肿。常见多器官受累包括肺、心脏、肝脏、脾、皮肤、周围神经、胃肠道和肾脏，通常肾脏损害程度较结节性多动脉炎及肉芽肿性血管炎(韦格纳肉芽肿)轻。本病的治疗原则 是如果病人病情严重，临床表现典型，伴有外周血嗜酸性粒细胞增高，即使缺乏病理检查，也要开始治疗。