小结

本病症状与体征为：心、绞痛、沉迟脉、革脉、ST段下移、U波倒置、U波低平、脂蛋白a升高、肤冷、汗出、冷汗、米字掌纹、呕吐、疲乏、心率加快、心痛、胸骨后痛、胸闷、胸痛、血压升高、脂肪丘。

治法

1.发作时的治疗 (1)休息发作时立刻休息，患者一般在停止活动后症状即可缓解。 (2)药物治疗较重的发作，可使用作用快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力，增加血流量外，还通过扩张周围血管，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。其中最常用的是硝酸甘油片，舌下含服，1-2分钟开始起作用，约半小时后作用消失，也可选用二硝酸异山梨酯：舌下含服，2-5分钟见效，另外还可选用亚硝酸异戊酯0.2ml(1支)用手绢包裹压碎后，吸入其挥发气体。优点是作用快，但副作用较大且有乙醚味，故很少采用。应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。经以上治疗疼痛不能缓解或本次发作较平时重且持续时间长者，应考虑到是否有急性心肌梗死的可能，及时到医院检查治疗。 2.缓解期的治疗宜尽量避免各种诱因。调节饮食，特别是进食不应过饱，禁绝烟酒。调整日常生活与工作量，减轻精神负担，保持适当的体力活动，但以不发生疼痛症状为度，一般不需卧床休息。缓解期药物治疗的三项基本原则是：选择性地扩张病变的冠脉血管，降低血压，改善动脉粥样硬化。初次发作(初发型)或发作频繁、加重(恶化型)，或卧位型、变异型、中间综合征、梗死后心绞痛等，疑为心肌梗死前奏的患者，应休息一段时间，使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用下列作用持久的药物。 (1)硝酸酯制剂 1)硝酸异山梨醇。 2)四硝酸戊四醇酯。 3)长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓慢释放。用2%硝酸甘油软膏或膜片制剂涂或贴在胸前皮肤，作用可维持12-24小时。 (2)β受体阻断剂(β阻断剂)具有阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和耗氧量，从而缓解心绞痛的发作。此外，还减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌耗氧量减少，使不缺血的心肌区小动脉(阻力血管)缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环(输送血管)流入缺血区。可作为起始治疗药物，根据症状和心率调整剂量。不良反应有心室喷血时间延长和心脏容积增加，这时可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌耗氧量减少的作用远超过其不良反应。常用制剂有： 1)普萘洛尔，逐渐增加剂量， 2)氧烯洛尔， 3)阿普洛尔， 4)吲哚洛尔， 5)索他洛尔， 6)美托洛尔， 7)阿替洛尔， 8)醋丁洛尔， 9)纳多洛尔等。 β阻断剂可与硝酸酯合用，但要注意： 1)β阻断剂与硝酸酯有协同作用，因而剂量应偏小，开始剂量尤其要注意减小，以免引起体位性低血压等不良反应， 2)停用β阻断剂时应逐步减量，突然停用有诱发心肌梗死的可能， 3)心功能不全，支气管哮喘以及心动过缓者不宜用。 (3)钙通道阻滞剂本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩，减少心肌耗氧，扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供，扩张周围血管，降低动脉血压，减轻心脏负荷，还降低血液黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。常用制剂有： 1)维拉帕米不良反应有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、PR间期延长、血压下降等， 2)硝苯地平不良反应有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快等， 3)地尔硫卓不良反应有头痛、头晕、失眠等。 4)新制剂尼卡地平、尼索地平、氨氯地平、非洛地平、苄普地尔等。钙通道阻断剂治疗变异型心绞痛的疗效最好。本类药可与硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可与β阻断剂同服，但维拉帕米和地尔硫卓与β阻断剂合用时则有过度抑制心脏的危险。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服，以免发生冠状动脉痉挛。 (4)冠状动脉扩张剂理论上能增加冠状动脉的血流，改善心肌血供，缓解心绞痛。但由于冠心病时冠状动脉病变情况复杂，有些血管扩张剂如双嘧达莫，可能扩张无病变或轻度病变的动脉较扩张重度病变的动脉远为显著，减少侧支循环的血流量，引起所谓"冠状动脉窃血"，增加了正常心肌的供血量，使缺血心肌的供血量反而减少，因而不再用于治疗心绞痛。目前仍用的有： 1)吗多明：不良反应有头痛、面部潮红、胃肠道不适等， 2)胺碘酮：也用于治疗快速心律失常，不良反应有胃肠道反应、药疹、角膜色素沉着、心动过缓、甲状腺功能障碍等， 3)乙氧黄酮， 4)卡波罗孟， 5)奥昔非君， 6)氨茶碱， 7)罂粟碱等。 (5)抗氧化鉴于动脉粥样硬化的核心原因是氧化应激及炎症反应。而氧化应激是以低密度脂蛋白 LDL氧化为 Ox-LDL后引起，Ox-LDL是导致动脉粥样硬化的起点，因此防止 LDL氧化为 Ox-LDL尤其重要，现在比较肯定的疗法是有效地抗氧化，比如说 ASTA虾青素、花青素之类的天然抗氧化剂，已经作为美国等国家防治冠心病的首选药物，虾青素可以显著减轻炎症因子 CRP(C反应蛋白)，组织动脉粥样硬化的血栓形成。 3.其他治疗低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉注射液，作用为改善微循环的灌流，可用于心绞痛的频繁发作。抗凝剂如肝素、溶血栓药和抗血小板药可用于治疗不稳定型心绞痛。高压氧治疗增加全身的氧供应，可使顽固的心绞痛得到改善，但疗效不易巩固。体外反搏治疗能增加冠状动脉的血供，也可考虑应用。兼有早期心力衰竭者，治疗心绞痛的同时宜用快速作用的洋地黄类制剂。 4.外科手术治疗主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术，取患者自身的大隐静脉作为旁路移植的材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端，或游离内乳动脉与病变冠状动脉远端吻合，引主动脉的血流以改善病变冠状动脉所供血心肌的血流供应。

临床表现

多表现为闷痛、压榨性疼痛或胸骨后、咽喉部紧缩感，有些患者仅有胸闷，可分为典型性心绞痛和不典型性心绞痛： 1.典型心绞痛症状突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死感，往往迫使患者立即停止活动，重者还出汗。疼痛历时1-5分钟，很少超过15分钟；休息或含服硝酸甘油，疼痛在1-2分钟内(很少超过5分钟)消失。常在劳累、情绪激动(发怒、焦急、过度兴奋)、受寒、饱食、吸烟时发生，贫血、心动过速或休克亦可诱发。 2.不典型的心绞痛症状疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快消失或仅有左前胸不适、发闷感，常见于老年患者或者糖尿病患者。

检查

1.心电图 心电图是诊断心肌缺血的最常用的无创性检查，静息时心电图在正常范围内的患者可考虑进行动态心电图记录和(或)心脏负荷试验。 2. X线 可无异常发现，部分患者可见心影增大、主动脉增宽、肺充血等改变。 3.放射性核素 常用的放射性核素有201Tl或99m Tc-MIBI,可使正常心肌显影而缺血区不显影。 4.选择性冠状动脉造影 通过向冠状动脉内注入造影剂，可显示出左、右冠状动脉及其分支内的阻塞性病变。虽为有创性检查，但同时也是反映冠状动脉粥样硬化性病变的最有价值的检测手段。 5.血管内超声显像 是将微型超声探头通过心导管送入冠状动脉，能同时了解到冠脉官腔狭窄情况和管壁的病变情况。 6.血管镜 可直接观察冠脉腔，尤其适用于血栓性病变。

病因

心绞痛(Anginapectoris)是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。心绞痛是心脏缺血反射到身体表面所感觉的疼痛，特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，每次发作持续3-5分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯类制剂后消失。本病多见于男性，多数40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。