小结

本病症状与体征为：股骨头坏死、缺血、骨折、外伤、乏力、关节痛、脱位、无力。

治法

目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积的 AVN。制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业等。股骨头坏死的非手术治疗要注意非手术治疗本病的疗效尚难预料。 1.保护性负重学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论。使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。 2.药物治疗适用于早期(0、Ⅰ、Ⅱ期) AVN,可采用非类固醇消炎止痛剂，针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗，阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物也有一定疗效。 3.物理治疗包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛、促进骨修复有益。 4.手术治疗多数患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、植骨术、截骨术等，适用于 ARCOI、II期和 III期早期，坏死体积在15%以上的患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。 (1)股骨头髓芯减压术建议采用直径约3mm左右细针，在透视引导下多处钻孔。可配合进行自体骨髓细胞移植、骨形态蛋白(BMP)植入等。此疗法不应在晚期(Ⅲ、Ⅳ期)使用。 (2)带血管自体骨移植应用较多的有带血管腓骨移植、带血管髂骨移植等，适用于Ⅱ、Ⅲ期 AVN,如应用恰当，疗效较好。但此类手术可能导致供区并发症，并且手术创伤大、手术时间长、疗效差别大。 (3)不带血管骨移植应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。此类手术适用于 II期和 III期早期的 AVN,如果应用恰当，中期疗效较好。 (4)截骨术将坏死区移出股骨头负重区，将未坏死区移出负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。该方法适用于坏死体积中等的Ⅱ期或Ⅲ期早、中期的 AVN。此术式会为以后进行人工关节置换术带来较大技术难度。 (5)人工关节置换术股骨头一旦塌陷较重(Ⅲ期晚、Ⅳ期、Ⅴ期)，出现关节功能或疼痛较重，应选择人工关节置换术。对50岁以下患者，可选用表面置换，此类手术能为日后翻修术保留更多的骨质，但各有其适应证、技术要求和并发症，应慎重选择。人工关节置换术对晚期 AVN有肯定疗效，一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关节置换有别于其他疾病的关节置换术，要注意一些相关问题： (1)患者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，故感染率升高， (2)长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼， (3)曾行保留股骨头手术，会带来各种技术困难。另外还有：死骨清除骨水泥填充股骨头重建术另外，学术界对无症状的 AVN治疗存在争议，有研究认为对坏死体积大(>30%)、坏死位于负重区的 AVN应积极治疗，不应等待症状出现。 5.不同分期股骨头坏死的治疗选择对于0期非创伤性 AVN,如果一侧确诊，对侧高度怀疑0期，宜严密观察，建议每6个月进行MRI随访。Ⅰ、Ⅱ期 AVN如果属于无症状、非负重区、病灶面积15%者，应积极进行保留关节手术或药物等治疗。Ⅲ A、Ⅲ B期 AVN可采用各种植骨术、截骨术、有限表面置换术治疗，症状轻者也可保守治疗。Ⅲ C、Ⅳ期 AVN患者中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，其他患者可选择表面置换、全髋关节置换术。

临床表现

股骨头坏死早期临床症状并不典型，内旋髋关节引疼痛是最常见的症状。股骨头塌陷后，可出现髋关节活动范围受限。局部深压痛，内收肌止点压痛，部分患者轴叩痛可呈阳性。早期由于髋关节疼痛、Thomas征、4字试验阳性；晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、Allis征及单腿独立试验征可呈阳性。其他体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。伴有髋关节脱位者还可有 Nelaton线上移，Bryant三角底边小于5cm, Shenton线不连续。

检查

1.临床检查 应仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等。对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重的关系等。查体应包括髋关节旋转活动情况。 2. X线摄片 对早期(0、Ⅰ期)诊断困难，对Ⅱ期以上的病变则可显示阳性改变，如硬化带、透X线的囊性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐取双髋后前位(正位)和蛙式侧位进行X线摄片，后者能更清楚显示股骨头坏死区的改变。 3. MRI扫描典型 AVN的 T1加权像改变为股骨头残存骨骺线，临近或穿越骨骺线的蜿蜒带状低信号区，以及低信号带包绕高信号区或混合信号区。T2加权像可出现双线征。建议的扫描序列为 T1及 T2加权像，对可疑病灶可另加 T2抑脂或短 T1反转恢复(STIR)序列。一般采用冠状位与横断面扫描，为了更精确估计坏死体积，以及更清楚显示病灶，可另加矢状位扫描。轧增强MRI对早期 AVN检测特别有效。 4.核素扫描诊断 早期 AVN敏感性高而特异性低。采用99m锝二磷酸盐扫描若出现热区中有冷区即可确诊。但单纯核素浓度(热区)则应与其他髋关节疾病鉴别。此检查可用于筛查病变及寻找多部位坏死灶。单光子发射体层成像(SPECT)可增强敏感性，但特异性仍不高。 5. CT检查 对于Ⅱ、Ⅲ期病变，可清楚显示坏死灶的边界、面积、硬化带、病灶自行修复及软骨下骨等情况。CT显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及X线片，加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。CT扫描有助于确定病灶及选择治疗方法。

病因

股骨头缺血性坏死(AVN)又称股骨头坏死(ONFH)是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病。本病可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。