小结

本病症状与体征为：小儿、支气管哮喘、白细胞增多、红细胞增多、免疫球蛋白升高、血红蛋白增多、哮喘、不安、喘息、大汗、呼吸困难、咳嗽、恐惧、流涕、面青灰、喷嚏、气喘、情绪不稳、哮鸣、胸闷。

治法

1.治疗原则 哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则 治疗包括： (1)急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗， (2)慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。 2.哮喘急性发作期治疗 (1)β2受体激动剂β2受体激动剂是目前临床应用最广的支气管舒张剂。根据起作用的快慢分为速效和缓慢起效两大类，根据维持时间的长短分为短效和长效两大类。吸入型速效β2受体激动剂疗效可维持4-6小时，是缓解哮喘急性症状的首选药物，严重哮喘发作时第1小时可每20分钟吸入1次，以后每2-4小时可重复吸入。药物剂量：每次沙丁胺醇2.5-5.0mg或特布他林2.5-5.0mg。急性发作病情相对较轻时也可选择短期口服短效β2受体激动剂如沙丁胺醇片和特布他林片等。 (2)全身性糖皮质激素病情较重的急性病例应给予口服泼尼松短程治疗(1-7天)，每日1-2mg/公斤，分2-3次。一般不主张长期使用口服糖皮质激素治疗儿童哮喘。严重哮喘发作时应静脉给予甲基泼尼松龙，每日2-6mg/公斤，分2-3次输注，或琥珀酸氢化可的松或氢化可的松，每次5-10mg/公斤。必要时可加大剂量。一般静脉糖皮质激素使用1-7天，症状缓解后即停止静脉用药，若需持续使用糖皮质激素者，可改为口服泼尼松。 (3)抗胆碱能药物吸入型抗胆碱能药物如溴化异丙托品舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期使用不易产生耐药，不良反应少。 (4)短效茶碱短效茶碱可作为缓解药物用于哮喘急性发作的治疗，主张将其作为哮喘综合治疗方案中的一部分，而不单独应用治疗哮喘。需注意其不良反应，长时间使用者，最好监测茶碱的血药浓度。 (5)硫酸镁对于2岁及以上儿童哮喘急性发作，尤其是症状持续<6h者，硫酸镁吸入治疗可以作为常规吸入短效β2-受体激动剂(SABA)和异丙托溴铵之外的一种备选方案，静脉应用硫酸镁也可尝试使用。 3.哮喘慢性持续期治疗 (1)吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素(ICS)是哮喘长期控制的首选药物，也是目前最有效的抗炎药物，优点是通过吸入，药物直接作用于气道黏膜，局部抗炎作用强，全身不良反应少。通常需要长期、规范吸入1-3年才能起预防作用。目前临床上常用的吸入型糖皮质激素有布地奈德、丙酸氟替卡松和丙酸倍氯米松。每3个月应评估病情，以决定升级治疗、维持目前治疗或降级治疗。 (2)白三烯调节剂分为白三烯合成酶抑制剂和白三烯受体拮抗剂，该药耐受性好，副作用少，服用方便。白三烯受体拮抗剂包括孟鲁司特和扎鲁司特。 (3)缓释茶碱缓释茶碱用于长期控制时，主要协助 ICS抗炎，每日分1-2次服用，以维持昼夜的稳定血药浓度。由于茶碱毒性较强，故新版指南不推荐其用于儿童哮喘的控制治疗，除非不能使用 ICS者。 (4)长效β2受体激动剂药物包括福莫特罗、沙美特罗、班布特罗及丙卡特罗等。 (5)肥大细胞膜稳定剂肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠，常用于预防运动及其他刺激诱发的哮喘，治疗儿童哮喘效果较好，副作用小，在美国等国家应用较多。 (6)全身性糖皮质激素在哮喘慢性持续期控制哮喘发作过程中，全身性糖皮质激素仅短期在慢性持续期分级为重度持续患儿，长期使用高剂量 ICS加吸入型长效β2受体激动剂及其也控制药物疗效欠佳的情况下使用。 (7)联合治疗对病情严重度分级为重度持续和单用 ICS病情控制不佳的中度持续的哮喘提倡长期联合治疗，如 ICS联合吸入型长效β2受体激动剂、ICS联合白三烯调节剂和 ICS联合缓释茶碱。

临床表现

1.发作时症状咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声。严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰、鼻翼扇动、口唇、指甲发绀，甚至冷汗淋漓，面容惊恐不安，往往显示危重状态，应予积极处理。 2.发作间歇期症状此时虽无呼吸困难，表现如正常儿童，但仍可自觉胸部不适。由于导致支气管易感性的病理因素依然存在，在感染或接触外界变应原时可立即触发哮喘发作，但多数患儿症状可全部消失，肺部听不到哮鸣音。 3.慢性反复发作症状哮喘本身为一慢性疾病，但有的患儿常年发作，或虽可用药物控制，但缓解期甚短，大多是由于急性发作控制不利或反复感染而发生的结果。由于长期支气管痉挛，气道阻力增加而致肺气肿，体格检查可见胸部呈桶状，前后径加大，肺底下移，心脏相对浊音界缩小。有时虽无急性发作，但活动后亦常感胸闷气急，肺部常可闻及哮鸣音，或经常合并感染，痰多，由炎性分泌物阻塞而发生肺不张，大多见于右肺中叶。有的发展成支气管扩张，大多见于右肺中叶，偶见合并纵隔气肿或气胸。严重者有程度不等的心肺功能损害，甚至发生肺源性心脏病。

检查

1.嗜酸细胞计数大多数过敏性鼻炎及哮喘患儿血中嗜酸细胞计数超过300×106/升(300/mm³)。痰液中也可发现有嗜酸细胞增多和库斯曼氏螺旋体和夏科氏结晶。 2.血常规红细胞、血红蛋白、白细胞总数及中性粒细胞一般均正常，但应用β受体兴奋剂后白细胞总数可以增加。若合并细菌感染，两者均增加。 3.胸部X线检查缓解期大多正常，在发作期多数患儿可呈单纯过度充气或伴有肺门血管阴影增加；有合并感染时，可出现肺部浸润，以及发生其他并发症时可有不同征象，但胸部X线有助于排除其他原因引起的哮喘。 4.过敏原检查检查变应原目的是了解哮喘患儿发病因素和选择特异性脱敏疗法。皮肤试验是用致敏原在皮肤上所作的诱发试验，一般在上臂伸侧进行。主要有三种方法： (1)斑贴试验用于确定外源性接触性皮炎的致敏物； (2)划痕试验主要用于检测速发反应的致敏物，于试验部位滴一滴测试剂，然后进行划痕，划痕深度以不出血为度，20分钟后观察反应，阳性反应表现为红晕及风团。此法优点是安全、不引起剧烈反应，但缺点是不如皮内试验灵敏； (3)皮内试验敏感性较高，操作简便，不需特殊设备，是目前特异性试验最常用方法，一般用以观察速发反应，也可观察延迟反应。皮内试验注射变应原浸液的量为0.01-0.02ml，一般浸液浓度用1:100(W/V)，但花粉类多用1:1000-1:10000浓度。皮试的目的是为了明确引起哮喘的致敏原，故皮试前24-48小时应停用拟交感神经类、抗组织胺类、茶碱类、皮质类固醇类药物，以免干扰结果。血清特异性免疫球蛋白 IgE测定也很有价值，血清总 IgE测定只能反映是否存在特应质。 5.肺功能检查肺功能检查对估计哮喘严重程度及判断疗效有重要意义。肺功能检查主要用于5岁以上的患儿，对于第一秒用力呼气量 FEV1≥正常预计值70%的患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性；对于 FEV1小于正常预计值70%的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性，支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性均有助于确诊哮喘。呼吸峰流速 PEF的日间变异率是诊断哮喘和反映哮喘严重程度的重要指标，儿童日间 PEF变异率>13%，可作为诊断可变的气流受限的指标之一。支气管激发试验阳性不能确诊哮喘，因其亦可见于过敏性鼻炎、囊性纤维化、支气管发育不良(BPD)等疾病。 6.血气分析血气分析是测量哮喘病情的重要实验室检查，特别对合并低氧血症和高碳酸血症的严重病例，可用来指导治疗。将哮喘发作分为三度： (1)轻度氧饱和度>0.95,pH正常或稍高，PaO2正常，PaCO2稍低，提示哮喘处于早期，有轻度过度通气，支气管痉挛不严重，口服或气雾吸入平喘药可使之缓解； (2)中度pH值正常，PaO2偏低，PaCO2仍正常，则提示患者通气不足，支气管痉挛较明显，病情转重，必要时可加用静脉平喘药物。 (3)重度氧饱和度<0.92,pH值降低，PaO2明显降低，PaCO2升高，提示严重通气不足，支气管痉挛和严重阻塞，多发生在哮喘持续状态，需积极治疗或给予监护抢救。 7.其他实验室检查呼出气一氧化氮(ENO)浓度测定和诱导痰技术在儿童哮喘诊断和病情监测中发挥着一定的作用。

病因

支气管哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病；具有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状病史，伴有可变的呼气气流受限，呼吸道症状和强度可随时间而变化。哮喘可在任何年龄发病，大多始发于4-5岁以前。积极防治小儿支气管哮喘可防止气道不可逆性狭窄和气道重塑。