小结

本病症状与体征为：糖尿病、尿糖阳性、尿酮体阳性、血红蛋白增多、血清无机磷降低、血糖降低、血糖升高、多饮、乏力、肥胖、尿多、尿量异常、疲乏、食多、食欲亢奋、体重下降、体重增加、无力、消瘦。

治法

2型糖尿病的主要治疗方式为胰岛素及降糖药的使用，常见降糖药如双胍类、磺酰脲类(Sulfonylureas)、噻唑烷二酮类(Thiazolidinedione)、DPP-4受体抑制剂、SGLT-2受体抑制剂、GLP-1类似物等。双胍类由于有证据表明二甲双胍(Metformin)可降低死亡率，因此通常将其作为第一线治疗药物。然而目前有关此议结论仍有疑问，且并非所有第二线糖尿病患者都能一体适用，如有低血氧或是肾、肝、心脏疾病者，不建议使用二甲双胍。若二甲双胍(Metformin)不足以控制病情，则可使用另一个类的口服制剂或注射胰岛素辅助控制。磺酰脲类用于2型糖尿病的抗糖尿病药，主要作用是促进胰脏β细胞分泌胰岛素。目前较常用的为格列美脲，为第二代磺酰脲类药物。噻唑烷二酮类用于2型糖尿病的抗糖尿病药，主要作用是增进胰岛素的感受性，改善血糖控制。目前有吡格列酮(Pioglitazone)、罗格列酮(Rosiglitazone)药物。吡格列酮(Pioglitazone)因有报导指出此药物会增加膀胱癌的风险，法国跟德国已经暂时停止销售这个药物。罗格列酮(Rosiglitazone)过去曾有心脏副作用疑虑，2010年 FDA曾限制使用条件，并要求药商执行药品风险评估暨管控计划，台湾亦跟进管制措施，直到2016年才解除限制。DPP-4受体抑制剂用于2型糖尿病的抗糖尿病药，主要作用是减少胰高血糖素(升糖素)和降血糖，常见的有利拉利汀、沙格列汀、维格列汀、西格列汀。利拉利汀是目前唯一一种非经肾脏排出体外的 DPP-4抑制剂口服抗糖尿病药，除患者本身对成分过敏外，利拉利汀并无禁忌症。研究指出，在不发生低血糖及体重增加的情况下，利拉利汀加上二甲双胍效果优于格列美脲搭配二甲双胍。SGLT-2受体抑制剂用于2型糖尿病的抗糖尿病药，主要作用是抑制葡萄糖在肾脏的再吸收而使葡萄糖由尿液排除的抗糖尿病药，SGLT2抑制剂可以降低血糖水平和体重，并且可以降低舒张压与收缩压。常见药物如达格列净、卡纳格列净(Canagliflozin)、曲格列净(Ertugliflozin)、恩格列净，恩格列净是首支 SGLT2抑制剂类降糖药有完成心血管预后研究的药品，目前唯一口服降糖药被研究证实有控糖、护心、保肾及减重等效果。GLP-1类似物用于2型糖尿病的抗糖尿病药，主要作用是提升胰岛素分泌，并抑制餐后升糖素的分泌，达到降低血糖的效果。常见药物有艾塞那肽、利拉鲁肽等，需要用注射方式使用。目前糖尿病口服药物亦有复方药物，如 Glyxambi(糖顺平)其限用于已接受过最大耐受剂量的二甲双胍(Metformin)，且并用恩格列净(Empagliflozin, Jardiance,恩排糖)或利拉利汀(Linagliptin Trajenta,糖渐平)治疗，糖化血色素值(Hb A1c)仍未低于8.5%者，亦有其他不同类型的复方药物例如 DPP-4抑制剂西格列汀(Sitagliptin, Januvia,佳糖维)与二甲双胍(Metformin)的复方药物 JANUMET(捷糖稳)、利拉利汀(Linagliptin, Trajenta,糖渐平)与二甲双胍(Metformin)的复方药物 Trajenta Duo(糖倍平)、维格列汀(Vildagliptin, Galvus,高糖优适)与二甲双胍(Metformin)的复方药物 Galvus Met(高糖优美)。SGLT2抑制剂复方药物也有恩格列净(Empagliflozin, Jardiance,恩排糖)与二甲双胍(Metformin)的复方药物 Jardiance Duo(恩美糖)、达格列净(Dapagliflozin, Forxiga,福适佳)与二甲双胍(Metformin)的复方药物 Xigduo XR(释多糖)。复方药物可提高患者服药顺从性，也可降低口服药物的复杂程度，如 Glyxambi(糖顺平)综合 Empagliflozin、Linagliptin优点，能降糖、降低体重、降低心血管疾病、保肾、不易低血糖多重功效。关于2型糖尿病降糖药物疗效的问题，近年来开展了大量的临床研究和临床试验，关于以上药物的疗效及安全性的评价证据也越来越多。2018年医学期刊 The Lancet分析指出 SGLT2抑制剂效果优于 GLP-1与 DDP-4可以降低心衰竭住院的风险、减少心肌梗死、中风、心血管死亡等心血管不良总和事件，甚至可以减少45%肾脏病变风险。截至2015年为止研究指出，二甲双胍(Metformin)因为其效果、价钱、安全性总和而言仍然是一线的最佳药物，但因其副作用不建议肾功能衰竭者使用。除一线用药外，其余糖尿病药物的选择基于降低血糖、最少副作用，以及患者的喜好、用药习惯，各种患者自身疾病(如自身心血管疾病、慢性肾病)、用药后不适应症(低血糖症)等。胰岛素可以单独使用，也可以配合其他口服药剂一起使用，大多数人最初都无需注射胰岛素。当使用时，通常在夜间采用一种长效制剂，同时继续口服药物。剂量会过一段时间才起效，达到控制血糖的效果。当夜间胰岛素不足，每日两次胰岛素可达到更好的控制。长效胰岛素，甘精胰岛素(Insulinglargine)和地特胰岛素效果及安全性相同，其效果并不优于中效胰岛素(N pHinsulin)，且价格又较贵，因此截至2010年的研究并无发现其实质效益。对于怀孕的患者，胰岛素通常是治疗选择。美国糖尿病协会(ADA)为不同情况的糖尿病患者的用药提供了详细指南，我国也有适用于中国2型糖尿病患者的临床指南出版。除了降糖药物的使用之外，2型糖尿病患者还应在运动、饮食、自我检测，以及糖尿病知识健康教育等多个方面对糖尿病进行控制。虽然目前尚无根治糖尿病的方法，但只要患者保持信心，遵医嘱合理用药，加之合理的饮食和运动，也同样能够拥有较高的生活质量。

临床表现

糖尿病的典型症状为"三多一少"，即多尿症、烦渴(Polydipsia)、多食症(Polyphagia)以及体重减轻。其他常见的症状包括视野模糊(Blurredvision)、皮肤瘙痒、周围神经病变、反复阴道炎、疲劳等病史。然而，很多人在最初数年间不会出现病征，一般在常规体检中才被诊断出来。在少部分的患者会出现高渗性高血糖状态(Hyperosmolarhyperglycemicstate)，此类患者会产生高血糖伴有意识水平下降(Decreasedlevelofconsciousness)，以及低血压的症状。

检查

1.血糖，血糖是诊断糖尿病的惟一标准。有明显"三多一少"症状者，只要一次异常血糖值即可诊断。无症状者诊断糖尿病需要两次异常血糖值。可疑者需做75克葡萄糖耐量试验。 2.尿糖，血糖浓度超过肾糖阈(160-180mg/分升)时尿糖阳性。肾糖阈增高时即使血糖达到糖尿病诊断可呈阴性。因此，尿糖测定不作为诊断标准。 3.尿酮体酮症或酮症酸中毒时尿酮体呈阳性。 4.糖基化血红蛋白(Hb A1c)是葡萄糖与血红蛋白非酶促反应结合的产物，反应不可逆，Hb A1c水平稳定，可反映取血前2个月的平均血糖水平。是判断血糖控制状态最有价值的指标。 5.糖化血清蛋白是血糖与血清白蛋白非酶促反应结合的产物，反映取血前1-3周的平均血糖水平。 6.血清胰岛素和 C肽水平反映胰岛β细胞的储备功能。2型糖尿病早期或肥胖型血清胰岛素正常或增高，随着病情的发展，胰岛功能逐渐减退，胰岛素分泌能力下降。 7.血脂糖尿病患者常见血脂异常，在血糖控制不良时尤为明显。表现为甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平升高。高密度脂蛋白胆固醇水平降低。 8.免疫指标胰岛细胞抗体(ICA)，胰岛素自身抗体(IAA)和谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体是1型糖尿病体液免疫异常的三项重要指标，其中以 GAD抗体阳性率高，持续时间长，对1型糖尿病的诊断价值大。在1型糖尿病的一级亲属中也有一定的阳性率，有预测1型糖尿病的意义。 9.尿白蛋白排泄量，放免或酶联方法可灵敏地检出尿白蛋白排出量，早期糖尿病肾病尿白蛋白轻度升高。

病因

2型糖尿病(Diabetesmellitustype2, T2DM)，旧称非胰岛素依赖型糖尿病(Noninsulin-dependentdiabetesmellitus, NIDDM)或成人发病型糖尿病(Adult-onsetdiabetes)，是一种慢性代谢疾病，多在35-40岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。患者特征为高血糖、相对缺乏胰岛素、胰岛素抵抗等。常见症状有烦渴(Polydipsia)、频尿、不明原因的体重减轻，可能还包括多食、疲倦、或酸痛。高血糖带来的长期并发症包括心脏病、中风、糖尿病视网膜病变，这可能导致失明、肾脏衰竭、甚至四肢血流不畅而需要截肢，少见并发糖尿病酮症酸中毒。