小结

本病症状与体征为：骨髓炎、化脓、白细胞增多、窦道、发烧、红肿、坏死、面苍白、疼痛、体重下降、消瘦、压痛、溢脓、肿胀。

治法

急性骨髓炎的治疗目的：中断骨髓炎由急性期趋向于慢性阶段，早期诊断与治疗是主要的关键。 1.抗生素治疗：早期，足量，敏感，联合应用。发病5天内使用往往可以控制炎症。5天后使用或细菌对所用抗生素不敏感时，都会影响疗效。应用时选用一广谱抗生素和一针对革兰氏阳性球菌的抗生素联合应用，待检出致病菌后再调整。治疗后有以下四种结果： (1)在x线片改变出现前全身及局部症状均消失，骨脓肿未形成。 (2)在出现x线片改变后全身及局部症状治疗消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收的可能。这两种情况不需要手术治疗，但仍须连续用抗生素至少3周。 (3)全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。 (4)全身及局部症状均不消退。 说明 A.致病菌对所用抗生素有耐药性。 B.有骨脓治疗肿形成， C.产生迁徙性脓肿。为保全生命需切开引流。 2.手术治疗目的： (1)引流脓液，减少毒血症症状。 (2)阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48-72小时仍不能控制局部症状时进行手术。治疗延迟的手术只能达到引流目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎的演变。 1.手术的方法， (1)钻孔引流 (2)开窗减压 2.伤口的处理： (1)闭式灌洗引流 (2)单纯闭式引流慢性化脓性骨髓炎的治疗以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，即病灶清除术。 1.手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。 2.手术禁忌证： (1)慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。 (2)大块死骨形成而包壳尚未充分生成，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损，须待包壳生成后再手术。但近来有感染下植骨成功的，为相对禁忌证。 3.手术方法：术前作细菌培养和药敏试验，最好在术前2日开始应用抗生素。同时必须解决： a.病灶的清除， b.消灭死腔， c.伤口的闭合这三个问题。 (1)清除病灶： (2)消灭死腔： a.碟形手术治疗， b.肌瓣填塞， c.闭式灌流：灌洗持续时间一般为2-4周，待吸引液转为清晰时即可停止灌洗并拔管， d.庆大霉素－骨水泥链珠填塞和二期植骨：2周后可拔珠。 (3)伤口的闭合：最好一期缝合，并留置负压引流管。伤口不能闭合，窦道不能消灭的主要原因是病灶清除不彻底与不能消灭死腔。

临床表现

急性骨髓炎年龄及部位：儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见。发病前往往有外伤病史，但很少发现原发感染灶。起病急骤。全身中毒症状严重：寒战，高热至39º C以上，有明显的毒血症症状。局部 症状： 1.早期：患区剧痛，局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。 2.后期：局部水肿，压痛更为明显说明此处已形成骨膜下脓肿。往后疼痛减轻，为脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，但局部红、肿、热、压痛则更加明显。各关节可有反应性积液。如向髓腔播散，则症状更严重，整个骨干都有骨破坏后，可发生病理性骨折。 3.急性骨髓炎的自然病程可维持3-4周。脓肿后形成窦道，疼痛缓解，体温逐渐下降，病变转入慢性阶段。 4.部分低毒感染，表现不典型，体征较轻，诊断较困难。 临床检查可见： 1、白细胞计数增高，在10×10/升以上，中性粒细胞可占90%以上。 2、血培养结果及药敏实验。 3、局部脓肿分层穿刺。 4、X－ray检查难以显示1cm的骨脓肿5、CT检查可以提前发现骨膜下脓肿6、核素骨显像发病后48小时有阳性结果 慢性骨髓炎 1.全身表现：病变不活动阶段可以无症状，急性感染发作时体温可升1-2° C。急性发作约数月、数年一次，由于体质不好或身体抵抗力低下可诱发。 2.局部表现：骨失去原有的形态，骨骼扭曲畸形，增粗，皮肤色素沉着，有多处瘢痕，稍有破损即可引起经久不愈的溃疡。因肌挛缩出现邻近关节畸形，局部可有窦道口，长期不愈合，急性感染发作时局部红、临床表现肿、热、痛，原已闭塞的窦道口可开放，排出多量脓液，掉出死骨后闭合。窦道口皮肤可能会癌变。儿童可因骨骺破坏而影响骨发育，偶有病理骨折者。 3.放射学变化：早期有虫蚀状骨破坏与骨质稀疏，并出现硬化区。有层状骨膜反应，新生骨逐渐变厚和致密，坏死脱落成为死骨。X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙。CT片可以显示出脓腔与小型死骨。部分病例可经窦道插管造影显示脓腔。

检查

X线检查：急性血源性骨髓炎早期无明显变化，发病后3周左右可有骨质脱钙、破坏，少量骨膜增生，以及软组织肿胀阴影等。化验检查：在急性血源性骨髓炎，早期血培养阳性率较高，局部脓液培养有化脓性细菌，应作细菌培养及药物敏感试验，以便及时选用有效药物。血化验中白血球及中性多核白血球均增高，一般有贫血。应尽早诊断血源性骨髓炎，以便及时治疗。早期诊断主要根据临床表现和血培养。必要时，局部穿刺抽取脓液作细菌培养。外伤所引起骨髓炎，根据外伤病史及局部症状即可诊断。

病因

化脓性骨髓炎(Pyogenicosteomyelitis)，化脓菌引起骨组织的炎症。病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌、白色葡萄球菌，偶尔为大肠杆菌、肺炎球菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌等。感染途径有血源性、蔓延性及外伤性。血源性者病菌自远处病灶经血行感染于骨，好发于长管状骨的干骺端，形成脓肿，经骨皮质扩散形成骨膜下脓肿，又经哈弗氏管进入髓腔，阻断血运，形成死骨。