小结

本病症状与体征为：糖尿病、昏迷、白细胞增多、尿糖阳性、尿酮体阳性、血钾降低、血钾升高、血尿素升高、血糖升高、血细胞比容升高、癫痫、偏盲、偏瘫、呆钝、淡漠、乏力、倦怠、口渴、尿多、尿量异常、神志模糊、失语、视力障碍、嗜睡、妄视、无力、无尿、眼震。

治法

1.补液补液是至关重要的一步，对预后起着决定性作用。患者的失水程度比 DKA严重，估计可达体液的四分之一或体重的八分之一以上。 (1)补液总量多在6-10L,入院后4小时内补充总量的三分之一，入院后24小时内补足总量。由于补液量大，应尽可能通过胃肠道内补液，胃肠内补液可以白开水为主，一方面可起到补充容量，另一方面可起到降低血渗透压的作用。由于患者的意识通常较差，下鼻饲通常为必要的手段，此法安全且有效。 (2)补液种类 1)在治疗初期，建议使用生理盐水，尽管它是等渗液体，但是相对于患者的血液来说则为低渗。如果合并休克或血容量不足时，在补充生理盐水的同时可考虑使用胶体液扩容。 2)半渗液(0.45%氯化钠)的使用时机尚存在争议，一般认为当血 Na>150mmol/升且无明显的低血压时可使用该种溶液。 3)一旦血糖降至13.9mmol/升时，可使用5%葡萄糖溶液或糖盐水，并按比例加入胰岛素。 2.胰岛素一般采用静脉持续滴注小剂量胰岛素治疗方案，血糖下降速度不宜过快，血糖下降过快易导致脑水肿发生。患者可以进食后开始皮下注射胰岛素，但是皮下注射胰岛素后应注意检测血糖，一般来说皮下注射胰岛素后，胰岛素的降糖效应可以与静脉胰岛素至少重叠1-2小时，因前者起效时间长而后者代谢快。需要注意的是，本病患者对胰岛素的敏感性较糖尿病酮症酸中毒高，发生低血糖的几率可能更高。 3.纠正电解质紊乱电解质紊乱以钠和钾的丢失为主，而钠的丢失可通过补充含 N aCl的液体而得到纠正，故纠正电解质紊乱的关键是补钾，补钾目前国内仍以氯化钾为主。 4.纠正酸中毒部分患者有酸中毒，如果程度不重则不考虑使用碱性药物。 5.纠正诱发因素。

临床表现

起病多隐匿，时常先有多尿、多饮、烦渴、体重下降，但多食不明显，或反而食欲减退，以致常被忽视。失水随病程进展逐渐加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍，部分患者有局灶性神经功能受损症状(偏瘫或偏盲)和(或)癫痫等，最后陷入昏迷。来诊时常已有显著失水甚至休克，无酸中毒样深大呼吸。 1.症状和体征 (1)病史患者多为老年，90%合并肾脏病变。 (2)起病情况较慢，常有糖尿病症状(多尿、多饮、乏力)逐渐加重的临床表现，反映血糖和血浆渗透压逐渐升高。 (3)脱水及周围循环衰竭高渗高血糖综合征(HHS)多有严重的脱水征，表现为皮肤黏膜干燥、眼球凹陷、脉搏细速，严重时呈现休克状态。 (4)神经精神症状患者常有不同程度的神经精神症状及体征，半数意识模糊，三分之一处于昏迷状态。意识状态与血浆渗透压升高的速度和程度相关，当有效血浆渗透压超过350mmol/升时，40%患者可出现神志模糊或昏迷。除昏迷外，还可出现各种神经系统体征，如癫痫、偏瘫、视觉障碍、病理征阳性或中枢性发热等。有的患者血糖很高，但因血钠低，有效渗透压未达到320mmol/升，这类患者虽不能诊断为 HNDC,但仍应按 HNDC治疗。

检查

1.血糖和尿糖本症以显著高血糖、高尿糖为主要特点。血糖多超过33mmol/升(600mg/Dl)，尿糖强阳性。患者如脱水严重或有肾功能损害使肾糖阈升高时，尿糖也可不呈现强阳性，但尿糖阴性者罕见。 2.血电解质一般情况下，血钠正常或升高，也可降低；血钾正常或降低，也可升高；总体钠和钾均为减少。患者还可有钙、镁、磷的丢失。患者血钠和血钾的水平，取决于其丢失量和在细胞内外的分布状态，以及其失水的程度。 3.血尿素氮和肌酐常显著升高，其程度反映严重脱水和肾功能不全。尿素氮(BUN)可达21-36mmol/升(60-100mg/Dl)，肌酐(Cr)可达163-600μmol/升(1.7-7.5mg/Dl)，BUN/Cr比值可达30∶1以上(正常人多在10∶1-20∶1)。 4.血浆渗透压显著升高是 HNDC的重要特征和诊断依据。 5.酸碱失衡约半数患者有轻度或中度代谢性、高阴离子间隙酸中毒。阴离子间隙增高1倍左右，血 HCO3多高于15mmol/升，pH值多高于7.3.增高的阴离子主要是乳酸和酮酸等有机酸根，也包含少量硫酸及磷酸根。 6.血酮和尿酮血酮多正常或轻度升高，定量测定多不超过50mg/Dl,用稀释法测定时，很少有血浆稀释至1∶4以上仍呈阳性反应者。尿酮多阴性或弱阳性。 7.血白细胞计数 HNDC患者的血白细胞计数常增高，可达50×10/升；血细胞比容增高，反映脱水和血液浓缩。 8.影像学检查 根据病情选作尿培养、胸部X线片和心电图等。 2.实验室检查 (1)血糖与尿糖高血糖，血糖多超过33.3mmol/升，尿糖多呈强阳性。 (2)血酮体与尿酮体多为阴性或弱阳性，但当合并糖尿病酮症酸中毒(DKA)时则可为阳性。 (3)电解质血钠可正常、升高或降低，多数>150mmol/升；血钾亦可正常、升高或降低。总体钠和钾都是丢失的。需要注意的是，高渗性利尿肾小管对钠的重吸收受抑制，且细胞内水分向细胞外转移，使血钠降低，血糖每升高5.6mmol/升，血钠下降约1.7mmol/升，乳糜血也可使假性血钠下降。但同时，如果高渗性利尿失水多于失钠，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS系统)的激活可以造成钠的潴留，又可能使血钠升高。 (4)有效血浆渗透压有效血浆渗透压=2(Na+ K)+血糖(Mmol/升)，有效血浆渗透压≥320m Osm/升为重要的诊断标准。 (5)血气约半数患者有 AG增高性代谢性酸中毒，通常为轻度或中度，pH一般>7.3,血 HCO3多超过15mmol/升。 (6)血尿素、肌酐血尿素常因脱水而明显升高，与脱水程度正相关，肌酐亦可升高数倍。

病因

糖尿病高渗性昏迷(HNDC)是糖尿病一种较少见的严重急性并发症，多见于老年无糖尿病病史或2型糖尿病轻症患者，也可见于1型糖尿病患者。患者原有胰岛素分泌不足，在诱因作用下血糖急骤上升，促进糖代谢紊乱加重，致细胞外液呈高渗状态，发生低血容量高渗性脱水，常常出现神经系统异常(25%-50%的患者出现昏迷)。