小结

本推拿疗法一般适用于：大便干结、喉痛、肌肉萎缩、咳嗽、麻木、腿痛、压痛、阳痿、腰痛、阴胀、大便艰难、发凉、活动不利、肌无力、脊柱侧凸、痉挛、小便困难、腰强、腰椎间盘突出。

腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation)是指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或完全破裂，髓核膨出或突出，刺激或压迫窦椎神经、神经根或马尾神经而引起的以腰腿痛为主要临床表现的一种病证，是引起腰腿痛最常见的原因之一。本病多见于青壮年，好发于20～50岁之间，男女比例约(4～6)：1，以L4～5、L5～S1节段发病率最高，约占95%。本病属中医“腰痛”范畴。

1.治法 舒筋活血，理筋整复，解除压迫。 2.手法㨰法、按法、揉法、点法、拔伸法、扳法、擦法。 3.取穴与部位 腰阳关、肾俞、大肠俞、环跳、居髎、承扶、殷门、委中、承山、阳陵泉、绝骨、丘墟、阿是穴、椎间盘突出相应节段、腰臀及下肢部。 4.操作 (1)㨰揉腰臀及下肢部 患者俯卧，医者用㨰法、按揉法在其腰部膀胱经、患侧臀部及下肢部施术，以患侧腰部为施术重点，时间约3分钟，以舒筋活血，通络止痛。 (2)叠掌按脊 医者双手叠掌沿脊柱正中线由上至下按压至腰骶部，手法宜深沉缓和，时间约2分钟，以舒筋活血，理筋整复。 (3)点按穴位 医者用拇指或肘尖点按腰阳关、肾俞、大肠俞、环跳、居髎、承扶、殷门、委中、承山、阳陵泉、绝骨、丘墟、阿是穴，以酸胀为度，时间约5分钟，以舒筋通络，活血止痛。 (4)定点拔伸腰椎 在助手配合做腰椎拔伸状态下，医者用拇指重叠或肘尖用力，在患侧椎间盘突出相应节段与脊柱成45°角向椎间孔方向顶推按揉，时间约2分钟，以理筋整复，解除神经压迫。 (5)侧卧后伸扳腰 患者侧卧，患侧在上，医者以一手按于病变节段，另一手握其患侧踝部后伸扳动腰椎，手法宜稳实深透，时间约1分钟，以舒筋活血，松解粘连。 (6)扳腰卷腰抻筋 患者侧卧，医者用腰部斜扳法左、右各操作1次；然后患者仰卧，医者做屈膝屈髋抱臀卷腰法，根据需要做向左、向右的操作，再强制行直腿抬高，以患者能耐受为度，以整复关节，松解粘连，改变突出物与神经根的位置关系，减轻突出物对神经根的刺激和压迫。 (7)整复关节错缝 医者可根据病情，采用踩㨰法、背法、坐位腰椎定点扳法、屈膝屈髋旋转扳法于腰部施术，以调整后关节错缝，松解粘连，改变突出物与神经根的位置关系。 (8)擦腰骶及下肢部 患者俯卧，医者在腰部、腰骶部、小腿后外侧涂上介质，腰部沿骶棘肌用直擦法，腰骶部用横擦法，小腿后外侧顺肌纤维方向用直擦法，以透热为度。

来源

1.椎间盘退变 腰椎间盘退变是本病发生的根本原因。腰椎间盘在脊柱的运动和负荷中承受巨大的应力，随着年龄的增长，椎间盘逐渐发生退变，纤维环和髓核的蛋白多糖及水的含量逐渐下降，髓核逐渐失去弹性，纤维环逐渐出现裂隙。在退变的基础上，积累性损伤和外力的作用使椎间盘发生破裂，髓核、纤维环甚至终板向后突出，严重者神经受到压迫而产生临床症状。 2.损伤 积累损伤是加剧椎间盘退变的重要原因。腰部闪挫、强力举重、反复弯腰、扭转等动作最易引起椎间盘退变加速。如驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，及从事重体力劳动者，因过度负荷均易加速椎间盘退变。急性外伤可在前期椎间盘退变的基础上诱发椎间盘的突出。 3.外感风寒湿 在椎间盘退变的基础上，适遇风寒湿邪侵袭，血管收缩引起血液循环障碍，发生充血、水肿，导致腰部肌肉痉挛；而腰肌痉挛又可使椎间盘内压升高，导致椎间盘退变加速或突出。若脊神经根或马尾神经受到刺激或压迫，可引起神经根受压的临床症状。 4.妊娠 妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，导致腰椎应力分布不均而失稳，而腰骶部又承受比平时更大的负荷。因此，妊娠可加速椎间盘退变，增加了腰椎间盘突出的风险。 5.遗传因素 有色人种的发病率较低；小于20岁的青少年患者中约32%有阳性家族史。提示本病发生可与遗传因素有关。 6.发育异常 腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称等腰骶部先天发育异常，可使下腰椎承受异常应力，均会加速椎间盘退变，导致椎间盘突出。《素问·刺腰痛》曰：​“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰。​”又曰：​“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。​”中医学认为，腰为脊之下枢，藏髓之骨节，督脉之要道，连络诸筋，汇聚诸脉。腰部扭挫、闪失，腰节受损，致使脊窍错移，气血瘀滞，筋肌挛急而痛。窍骸受损，突出于窍，碍于脊髓，诸脉络受阻，气血凝滞于经络，则经气不通，不通则痛，沿经筋所循而发为太阳、阳明、少阳经筋的疼痛、麻木。 病理及发病机制椎间盘由纤维环、髓核和软骨终板构成。由于椎间盘承受躯干及上肢的负荷，在日常生活及劳动中，容易发生退变。而且，椎间盘仅有少量血液供应，其营养供应主要是通过软骨终板的渗透，因此，更容易发生椎间盘退变。椎间盘的生化成分为胶原、蛋白多糖、弹性蛋白和水。在椎间盘退变时，Ⅰ型胶原增加而Ⅱ型胶原减少，髓核中出现Ⅰ型胶原。同时椎间盘中蛋白多糖含量下降，弹性蛋白含量明显减少，弹性纤维密度降低，出现裂隙和不规则空洞等。髓核中的水分由出生时的90%下降到30岁的70%，至老年保持较稳定的状态。因此，在腰椎间盘退变的基础上，适遇外力或风寒湿邪侵袭，髓核通过纤维环的裂隙膨出或突出，刺激或压迫神经，导致神经根的炎性水肿或神经损伤，从而产生腰腿痛等一系列的临床症状与体征。 病理分型 1.根据髓核突出的方向 可分为以下3种类型： (1)向前突出 髓核向椎体前缘突出，一般无临床症状。 (2)向椎体内突出 髓核经软骨终板向椎体内突出，椎体形成环状缺口，缺口边缘钙化。 (3)向后突出 髓核向椎管内突出，可压迫或刺激脊神经根或马尾神经而产生临床症状。 2.根据髓核向后突出方向 可分为以下3种类型： (1)后外侧型 髓核突出仅限于一侧，一侧脊神经根受到刺激或压迫，此型临床最为多见。由于后纵韧带包绕着椎间盘后缘，到L4、L5、S1平面时，后纵韧带只有上部的一半宽度，而L4～L5、L5～S1关节是承受应力最集中，损伤和劳损机会最多的部位。由于后纵韧带的变窄，造成了解剖结构中的薄弱点，导致髓核容易向后外侧突出。 (2)双侧型 髓核向后纵韧带两侧突出，双侧脊神经根均受到刺激或压迫，此类型临床较少见。 (3)中央型 髓核自椎间盘后中部突出，压迫的是下行的马尾神经，突出的髓核可忽左忽右，临床可见交替性脊神经根受压症状。 3.根据髄核突出特点与神经根位置关系 可分为以下3种类型： (1)根肩型 髄核突出位于神经根的前外侧(肩上型)​，将神经根压向后内方，引起神经根放射痛，腰椎多向健侧侧弯。 (2)根腋型 髄核突出位于神经根的前内方(腋下型)​，将神经根压向后外方，引起神经根放射痛，腰椎多向患侧侧弯。 (3)根前型 髄核突出位于神经根的前方，将神经根压向后方，引起神经根放射痛。腰椎生理前凸消失，前屈后伸活动受限，腰椎多无侧弯。少数情况下，神经根可左右滑动，引起交替性腰椎侧弯。 4.根据其突出程度及影像学特征 可分为以下5种类型：1.膨出型 纤维环有部分破裂​，但表层完整，此时髓核因压力向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型保守治疗大多可缓解或治愈。 2.突出型 纤维环完全破裂，髓核突向椎管​，但后纵韧带仍然完整。 3.脱出型 髓核穿破后纵韧带，形同菜花状，但其根部仍然在椎间隙内。髓核脱出较大者可压迫马尾神经，表现为马尾神经受压症状​。 4.游离型 大块髓核组织穿破纤维环和后纵韧带，完全突入椎管，与原椎间盘脱离。 5.许莫氏结节及经骨突出型 前者指髓核经上下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两型临床上无神经症状。

鉴别

1.梨状肌综合征 腰部症状不明显，无腰痛和脊柱侧弯，压痛限于梨状肌体表投影区，直腿抬高＜60°疼痛，＞60°反而减轻，梨状肌紧张试验阳性。 2.急性腰扭伤 有外伤史，腰痛剧烈，无下肢放射痛，无㨰趾背伸、跖屈肌力改变，无皮肤感觉异常，直腿抬高及加强试验阴性。 3.腰椎管狭窄症 以间歇性跛行、主诉症状多而体征少为主要临床表现，一般步行200～300m下肢出现酸困、麻木、无力，必须蹲下休息3～5分钟后才能继续行走。

各家论述

1.病史 多有弯腰劳动或长期坐位工作史；或有腰部扭伤、慢性劳损、感受风寒湿邪病史。首次发病常在半弯腰持重或突然扭腰动作过程中发生。 2.症状 (1)腰痛 大多数患者有腰痛，腰痛程度轻重不一，严重者可影响翻身和坐立，一般休息后腰痛减轻，咳嗽、喷嚏或大便用力时均可使疼痛加剧。腰痛可出现在腿痛之前，亦可在腿痛同时或之后出现。腰痛是由于椎间盘突出刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维所致。 (2)下肢放射性疼痛 若L4～L5、L5～S1椎间盘突出者，可出现一侧下肢坐骨神经循行区域的放射性疼痛，常在腰痛消失或减轻时出现；疼痛由臀部开始，逐渐放射至大腿后侧、外侧、小腿后侧、外侧，有的可发展到足背外侧、足跟或足底，影响站立和行走；患者行走时常取前倾位，卧床时取弯腰侧卧屈髋屈膝位，坐骨神经痛可因打喷嚏或咳嗽时腹压升高而导致疼痛加剧；若双侧突出则放射痛可能为双侧性或交替性。若L2～L3或L3～L4椎间盘突出者，可出现一侧下肢股神经和闭孔神经放射性疼痛。 (3)腰部活动受限 腰部活动在各方向均受限，尤以前屈活动障碍最为明显，少数患者在后伸活动时也明显受限。 (4)主观麻木感 病程久者，常有主观麻木感。多局限于小腿后外侧、足背、足跟或足底。中央型髓核突出可发生马鞍区麻痹。 (5)患肢温度下降 不少患者患肢感觉发凉，有的足背动脉搏动亦较弱，此乃由于交感神经受刺激所致。 (6)大小便困难 少数中央型腰椎间盘突出症患者，可有大便干结，排出困难，小便淋漓难解，会阴部麻胀，个别伴有阳痿。 3.体征 (1)腰椎侧凸及生理曲度改变 由于椎间隙变窄，使椎体间原有的解剖位置发生变异，使脊柱的正常生理曲度发生变化。同时，由于机体保护性的避痛作用，出现为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，如脊柱侧凸、生理曲度变直或后凸畸形等。临床上80%～90%患者有脊柱侧凸畸形。 (2)腰部活动受限 几乎所有患者都有不同程度的腰部活动受限，其中以前屈受限最明显，是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。 (3)腰肌痉挛 为了避免和限制病损组织的活动而发生的一种保护性反应，主要发生在病变部位周围。由于肌肉的张力增大而发生痉挛，肌肉痉挛又可以加重临床症状，这不仅是形成疼痛的主要原因，也是形成恶性循环而加重临床症状的主要原因。 (4)局部压痛及放射痛 大部分患者在L4～L5、L5～S1病变间隙棘突旁1cm处有明显压痛，用力按压时可引起下肢放射性疼痛。在居髎、环跳、委中、阳陵泉、绝骨等穴也常有不同程度的压痛。 (5)肌力减退和肌萎缩 L5神经根受压可引起伸㨰肌肌力减退；L3或L4神经根受压则引起股四头肌肌力减退，甚至出现肌肉萎缩。 (6)腱反射及皮肤感觉改变 若L3或L4神经根受压，可引起同侧膝腱反射减弱或消失；若S1神经根受压，则引起跟腱反射减弱或消失。早期患侧小腿后外侧及足背外侧的感觉过敏，后期感觉减退；若小腿上外侧及㨰趾跟部感觉减退，多为L5神经根受压；若外踝部及足背外侧感觉减退，为S1神经根受压。L2～L3及L3～L4椎间盘突出者，股神经受累时，大腿前侧肌肉(如股四头肌)松弛或萎缩，表现为主动伸膝力量减弱，大腿前方或腹股沟的皮肤感觉减退。中央型腰椎间盘突出症者，马鞍区感觉减退，提肛反射减弱或消失，男性患者提睾反射减弱或消失。 (7)特殊检查 直腿抬高试验及加强试验阳性，屈颈试验阳性，仰卧挺腹试验阳性。 4.辅助检查 (1)X线平片 腰椎间盘突出症患者腰椎平片的表现可以完全正常，但很多病人也会有一些阳性发现。在正位片上可见腰椎侧弯，在侧位片上可见生理前凸减少或消失，椎间隙狭窄。在平片上还可以看到纤维环钙化、骨质增生、关节突肥大硬化等退变的表现。 (2)CT 表现有椎间盘后缘变形突出、硬脊膜囊受压变形、硬膜外脂肪移位、硬膜外间隙中软组织密度影及神经根鞘受压移位等。CT还能观察椎间小关节和黄韧带的情况。 (3)MRI 可以全面地观察各椎间盘退变情况，也可以了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。在读片时需注意矢状位片和横断面片要对比观察，方能准确定位。 (4)其他 肌电图等电生理检查有助于腰椎间盘突出的诊断，并可以推断神经受损的节段。

临床应用

1.本病诊断宜采用三步定位诊断法：即症状与体征定位、神经分布定位、影像学检查定位，明确椎间盘突出节段，为推拿精准治疗奠定基础；推拿治疗的重点在椎间盘突出的相应节段。 2.急性期手法刺激不宜过重，以消除炎性水肿、缓解疼痛为主；缓解期以松解神经根粘连、改变突出物与神经根位置关系、促进髓核回纳吸收为主。 3.中央型突出且下肢放射性疼痛严重者，不宜做重手法或后伸扳法；若出现鞍区麻痹、大小便功能障碍者，或经保守治疗后症状改善不明显者，建议手术治疗。

备注

1.椎间盘 椎间盘由纤维环、髓核和软骨终板三部分构成。纤维环是由大量平行排列、整齐致密的Ⅰ型胶原纤维和少量蛋白多糖构成。其外2/3层呈典型的同心圆致密排列分层结构，并紧紧地锚靠在椎体上；而在内1/3层，斜行排列的纤丝板层与软骨终板交织在一起。纤维环胶原纤维上附有蛋白多糖或糖蛋白颗粒，主要在胶原纤维间起润滑作用，增加椎间盘的稳定性。Ⅰ型胶原溶解度小，纤维较粗，排列整齐致密，使纤维环具有可靠的抗张强度和抗剪切能力。 2.髓核 髓核由不规则网状结构的Ⅱ型胶原和大量的蛋白多糖构成。Ⅱ型胶原含有羟赖氨酸和糖链，亲水性强，加之纤维较细、易分散，其上附有蛋白聚糖微颗粒，构成髓核胶冻状结构，使髓核具有形变、轴承、吸收应力和均匀传递应力的作用。 3.腰丛 腰丛由第12胸神经前支的一部分、第1～3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成。主要分支有： (1)股神经 股神经较粗，穿越腹股沟韧带深面下行至股部，支配股前群肌和大腿前部、小腿内侧部和足内侧缘的皮肤。 (2)闭孔神经 闭孔神经较细，经骨盆穿过闭膜管分布于股内侧部，支配股内收肌群及大腿内侧面的皮肤。 4.骶丛 骶丛由第4腰神经前支的一部分与第5腰神经前支合成的腰骶干以及骶、尾神经的前支吻合而成，位于骶骨和梨状肌前面，分支分布于会阴部、臀部、股后部、小腿和足的肌肉与皮肤。其主要分支有坐骨神经。 5.坐骨神经 坐骨神经自梨状肌下孔穿出，经臀大肌深面沿股后侧下行，在腘窝上约10cm处分为胫神经和腓总神经。胫神经经腘窝下行，其肌支走行于小腿三头肌和胫后肌之间，支配小腿后侧屈肌群；其皮支分布于小腿及足底皮肤。腓总神经在腓骨小头内前方又分为腓浅神经和腓深神经。腓浅神经肌支支配腓骨长、短肌，皮支分布于足背及趾背的大部分皮肤；腓深神经沿途发出肌支支配小腿前肌群及足背肌，其皮支分布于第1、2趾相邻的皮肤。