小结

本病症状与体征为：脑脊髓炎、脑膜炎、白细胞增多、血清钠降低、败血症、毒血症、惊厥、谵妄、不安、抽搐、低热、高热、关节痛、寒战、肌酸痛、咳嗽、哭闹、狂躁、呕吐、脾肿、情绪不稳、伤寒貌、神志模糊、食欲减退、头痛、咽痛、瘀斑。

治法

普通型流脑抗菌治疗： 1、磺胺药：鉴于中国所流行的 A群菌株大多对磺胺药敏感，故仍为首选。磺胺嘧啶的吸收、排泄均较缓慢，脑脊液中的药物浓度约为血浓度的40%-80%。首次剂量为40-80mg/公斤，分4次口服或静脉注入。原药在偏酸性的尿液中易极出结晶，可损伤肾小管而引起结晶尿、血尿、腰痛、少尿、尿闭，甚至尿毒症。应用时给予等量碳酸氢钠及足量水分(使成人每日尿量保持在1200ml以上)。应用磺胺嘧啶后24-48小时后一般情况即有显著进步，体温下降，神志转清，脑膜刺激征于2-3天内减轻而逐渐消失。若治疗后48小时症状仍不减轻，体温不降，则应考虑由耐药菌引致的可能，需及时改换药物。 2、青霉素及氯霉素：以下情况应采用青霉素 G, (1)单用磺胺药后出现明显血尿，或原有肾功能不全、严重失水、少尿、无尿者， (2)单用磺胺药后24-48小时病情未见好转者， (3)药敏试验示菌株对磺胺药耐药者。成人青霉素 G用量为每日800万-1200万u,儿童每日为20万u/公斤，鞘内无需同用。如患者对青霉素类过敏，则可改用氯霉素，氯霉素易透过血脑屏障，脑脊液浓度为血清浓度的30%-50%。首剂为50mg/公斤，继而每日给予50-100mg/公斤，成人每日最高量可达4克，分次静滴或口服。应密切注意氯霉素对骨髓的抑制作用。 3、其他抗生素：氨苄青霉素亦可应用，剂量为每日150mg/公斤，分次静滴。本药和氯霉素对脑膜炎球菌、肺炎球菌和流感杆菌均有抗菌活性，适用于病原菌尚未明显的婴儿病例。 4、对症治疗：高热时可用酒精擦浴，安乃近滴鼻或小剂量安乃近肌肉注射。头痛可酌情用可待因、阿司匹林，或用高渗葡萄糖静注。惊厥时可用副醛0.2ml/公斤肌注，或用10%水合氯醛灌肠，成人每次20ml。镇静剂不宜过大，以免影响病情的观察。 脑脊髓膜炎暴发型暴发型脑膜炎球菌败血症的治疗： 1、抗菌治疗以青霉素 G为主，每日剂量为20万-40万u/公斤，成人每日2000万u,分次静滴。 2、抗体克治疗⑴扩充血容量及纠正酸中毒参见51节"感染性休克"节。 ⑵血管活性药物的应用在扩充血容量和纠正酸中毒后，如休克仍未纠正，可应用血管活性药物。凡病人面色苍灰，皮肤呈花斑及眼底动脉痉挛者，应选用血管扩张药物，首选副作用较小的山莨菪碱(654-2)，因其有抗交感胺，直接舒张血管的作用，此外，尚有稳定神经细胞膜、解除支气管痉挛、减少支气管分泌等作用，而极少引起中枢兴奋。山莨菪碱的每次剂量为0.3-0.5mg/公斤，重症患儿可增至1-2mg/公斤，静脉注射，每10-20分钟1次。如无山莨菪碱，也可用阿托品代替(剂量每次0.03-0.05mg/公斤)，一般经数次注射后，如面色红润、微循环改善、尿量增多、血压回升，即可延长给时间，减少剂量并逐渐停用。如应用山莨菪碱或阿托品5-10次无效，可改用异丙肾上腺素、间羟胺与多巴胺联合或苄胺唑啉与去甲肾上腺素联合。 3、强心药及肾上腺皮质激素的应用详见51节"感染性休克"节。 4、抗 DIC的治疗若休克经综合治疗后不见好转，出血点即使未见增加，也应考虑有 DIC存在，应作有关凝血及纤溶的检查，并开始肝素治疗。若皮肤瘀点不断增多，且有融合成瘀斑的趋势，不论有无休克，均可应用肝素。首次剂量为1.5mg/公斤，静脉推注或置于100ml溶液内缓慢静滴，以后每4-6小时静滴1mg/公斤一次。疗程不宜过长，病情好转后即可停药，一般疗程为1-2日。使用肝素时应作试管法凝血时间测定，控制在正常值的2倍左右(15-30分钟)。治疗中若出现严重出血，应立即静注硫酸鱼精蛋白，后者1mg可中和1mg(125u)肝素。重症休克时纤维蛋白溶酶增多，使血管内纤维蛋白溶解而加重出血，故处理大片出血的患者，可于肝素化后给予6-氨基已酸，剂量为4-6克，置于100ml葡萄糖溶液中静滴，于30分钟内滴完。 暴发型脑膜脑炎的治疗 1、抗生素的选用同暴发型败血症型。 2、脱水剂的应用以甘露醇为主，每次1-2克/公斤(20%)。根据情况每4-6或8小时静脉快速滴注或推注一次，宜至呼吸、血压恢复正常、瞳孔等大及其他颅内高压症状好转为止。脱水时应适当补充液体、钾盐等，以保持轻度脱水状态为宜。甘露醇可与速尿40-100mg合用，亦可与50%葡萄糖交替使用，每次40-60ml。 3、呼吸衰竭的处理须加强脱水治疗，给予吸氧、吸痰、头部降温以防治脑水肿、防止脑疝及呼吸衰竭的发生。如已发生，可给予山梗菜碱、尼可刹米、回苏灵、利他林等呼吸中枢兴奋剂，大剂量山莨菪碱(每次2-3mg/公斤)静注可改善微循环，减轻脑水肿，激素也有降低颅内压的作用，疗程不超过3天。高热和频繁惊厥者可用亚冬眠疗法。呼吸停止时应立即作气管插管或气管切开，进行间歇正压呼吸。脑膜炎球菌脑膜炎自采用磺胺及青霉素等抗菌药物治疗以来，病死率已降至5%以下，但暴发型患者及年龄在1岁以内婴儿，预后仍较差。

临床表现

脑膜炎球菌主要引起隐性感染，据统计，60%-70%为无症状带菌者约30%为深呼吸到感染型和出血型，1%为典型流脑病人。潜伏期为1-10天，一般为2-3天。脑脊髓膜炎普通型最常见，占全部病例的90%以上。 1、前驱期(上呼吸道感染期)约为1-2d,可有低热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。多数病人无此期表现。 2、败血症期突发或前驱期后突然寒战高热、伴头痛、肌肉酸痛、食欲减退及精神萎缩等毒血症症状。幼儿则有哭闹不安，因皮肤感觉过敏而拒抱，以及惊厥等。70%-90%病人有皮肤或黏膜淤斑点或淤斑，直径1mm-2cm,开始为鲜红色，后为紫红色，严重者淤斑迅速扩大，其中央因血栓形成而坏死。少数病人板有关节痛、脾肿大。多数病例于1-2d后进入脑膜炎期。 3、脑膜炎期脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现。在前驱期症状基础上出新剧烈头痛、频繁呕吐、狂躁以及脑膜刺激症状，血压可升高而脉搏减慢，重者谵妄、神志障碍及抽搐。通常在2-5d后进入恢复期。 4、恢复期经治疗后体温逐渐降至正常，皮肤淤点、淤斑消失。大淤斑中央坏死部位形成溃疡，后结痂而愈；症状逐渐好转，神经系统检查正常。约10%病人出现口唇疱疹。病人一般在1-3周内痊愈。暴发型少数病人起病急骤、病情凶险，如得不到及时治疗可在24h内死亡。儿童多见。 可见如下各型。 1、败血症休克型除普遍型败血症期必须外短期内出现广泛皮肤黏膜淤点或淤斑，且迅速扩大融合成大片，伴中央坏死。循环衰竭是本型的特征，为面色苍白、四肢末端厥冷、发绀、皮肤呈花斑状，脉搏细速甚至融不到，血压下降甚至测不出。可有呼吸急促，易并发 DIC。但脑膜刺激征大都缺如，那基业大多澄清，细胞数正常或轻度升高。 2、脑膜脑炎型主要以脑实质严重损害为特征。除高热、淤斑外，病人意识障碍加深，并迅速进入昏迷；惊厥频繁，锥体束征阳性。血压升高，心率减慢，瞳孔忽大忽小或一大一小，眼底奸诈见静脉迂曲及视审计盘水肿等脑水肿表现。严重者可发生脑疝，常见的是枕骨大孔疝系因小脑扁桃体嵌入枕骨大孔压迫延髓，为昏迷加深，瞳孔散大，肌张力增高，上肢多呈内旋，下肢强直；并迅速出现呼吸衰竭。少数为天幕裂孔疝，致脑干和动延伸神经受压，表现为昏迷，同侧瞳孔散大及对光反射消失眼球固定或外展，对侧肢体瘫痪。均可因呼吸衰竭死亡。 3、混合型兼有上述两型的临床表现，同时或先后出现，病情极严重，病死率高。轻型多见于流脑流行，病变轻微，临床表现为低热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，皮肤可有少数细小出血点和脑膜刺激征。脑脊液多无明显变化，咽拭子培养可有病原菌。

检查

血象白细胞总数明显增加，一般在2万/mm³左右，高者达4万/mm³或以上，中性粒细胞占80%-90%。脑脊液病程初期仅有压力增高，外观正常。典型脑膜炎期，压力高达1.96 kPa以上，外观呈混浊或脓样。白细胞数达每立方mm数千至数万，以中性粒细胞为主。蛋白质含量显著提高，而糖含量明显减少，有时可完全测不出，氯化物降低。若临床有脑膜炎症状及体征而早期脑脊液检查正常，应于12-24小时后复验。流脑经抗菌药物治疗后，脑脊液改变可不典型。脑脊髓膜炎检查项目细菌学 1、涂片检查用针尖刺破皮肤瘀点，挤出少许血液及组织液，涂片染色后镜检，阳性率高达80%以上。脑脊液沉淀涂片的阳性率为60%-70%，脑脊液不宜搁置太久，否则病原菌易自溶而影响检出。 2、细菌培养血培养在流脑时阳性率较低。但血培养对普通型流脑败血症期、暴发型败血症及慢性脑膜炎球菌败血症诊断甚为重要，故必须注意在应用抗菌药物前采血作细菌培养，并宜多次采血送验。脑脊液应于无菌试管内离心，取沉渣直接接种于巧克力琼脂上，同时注入葡萄糖肉汤中，在5%-10%二氧化碳环境下培养。免疫学试验是近年来开展的流脑快速诊断方法。脑脊液中抗原的检测有利于早期诊断，其敏感性高，特异性强。目前临床常用的抗原检测方法有对流免疫电泳、乳胶凝集、反向间接血凝试验、菌体协同凝集试验、放射免疫法、酶联免疫吸附试验等。对流免疫电泳的阳性率在80%以上，乳胶凝集试验阳性率为85%-93%，协同凝集试验检测 A群及 C群的阳性率亦较高。反向间接血凝试验的阳性率为94.2%(脑脊液)及78.8%(血液)，酶联免疫吸附试验检测 A群抗原的灵敏度较反向间接血凝试验为高。抗体检测不能作为早期诊断方法，且敏感性与特异性均较差，故临床应用日渐减少。对流免疫电泳法、放射免疫测定法、间接血凝试验，如恢复期血清效价大于急性期4倍以上，则有诊断价值。

病因

脑脊髓膜炎，是一种致命的化脓性脑膜炎，患者临床表现为发热、头痛、呕吐等症状，如不及时就诊，死亡率较高，但该病可以预防，软脑膜的弥温性炎性改变，由于脑膜在组织解剖上与脊髓膜相延续，脑膜的炎症往往波及脊髓膜。常在冬春季节引起发病和流行，患者以儿童多见，流行时成年人发病亦增多。