小结

本推拿疗法一般适用于：肌肉萎缩、麻木、皮肤干燥、压痛、意识障碍、肿块、灼痛、虫行、发凉、甲脆、皮肤薄、皮肤光亮、皮肤色白、皮肤肿胀、酸胀、夜间加重、爪甲无华、踝管综合征、结节、疲劳。

踝管综合征(Tarsal Tunnel Syndrome)是指踝管内容积减少或压力增高，使胫后神经在踝管内受压而引起以内踝后疼痛不适、足底和跟部内侧感觉异常，压迫跖管时症状加重，行走困难等为主要临床表现的病证。本病临床上不易引起注意，常易误诊，好发于男性，尤其是经常运动的青壮年或者从事体力劳动者。本病属中医“痹证”范畴。

1.治法 舒筋活血，散瘀消肿。 2.手法 㨰法、按法、揉法、弹拨法、摩法、推法、拔伸法、摇法、擦法。 3.取穴与部位 三阴交、太溪、照海、涌泉、小腿内后侧、内踝后部、足弓内侧面。 4.操作 (1)㨰揉内踝部 患者仰卧，患肢外旋，医者用㨰法、按揉法在小腿内侧、内踝部及足弓内侧面施术，手法宜轻柔缓和，时间约5分钟，以舒筋通络。 (2)按揉穴位 医者用拇指按揉三阴交、太溪、照海、涌泉等穴，以酸胀为度，时间约3分钟，以活血通络。 (3)弹拨经筋 医者在内踝后部沿肌腱走行方向垂直进行轻柔弹拨，时间约2分钟，以松解粘连。 (4)摩推踝管部 医者先在踝管部用掌摩法施术，时间约3分钟，以散瘀消肿；然后用拇指自踝管部向小腿单方向推挤8～10次，以舒筋理筋。 (5)拔伸摇踝 医者一手托住患侧足跟部，另一手握足趾部做牵引拔伸，在拔伸的同时轻轻摇动踝关节，并配合足部背伸、跖屈、内翻及外翻被动运动，重复3～5次，以舒筋通络。 (6)擦踝管部 医者用擦法在踝管部沿肌腱方向施术，以透热为度，以温经通络。

来源

1.先天解剖异常 先天性马蹄内翻足、外展肌肥大、副外展肌、跟骨外翻畸形、跟距骨间异常纤维束带存在、扁平足等致踝管有效容积变小，均为踝管综合征的易发因素。 2.损伤 (1)骨或关节外伤 胫骨远端骨折、踝关节扭伤或挤压伤、关节固定术后、跟骨骨折、创伤后水肿和后期纤维化，造成胫后神经在踝管内粘连。 (2)踝内侧软组织慢性损伤 长期行走、蹲姿可使屈肌支持带增厚，跑跳过多使足过度跖屈和背伸活动而致踝管内软组织损伤，踝管内肌腱肿胀、纤维化，肌腱腱鞘炎，胫后静脉瘀血，血栓栓塞性静脉炎，静脉曲张，肉芽肿性动脉炎，外展肌水肿、肥大和增生，也可使局部神经水肿、神经外膜纤维化，使踝管相对狭窄，管内压力增高，刺激和压迫胫后神经及血管而致踝管综合征。 3.肿瘤 如踝内侧及邻近部位的脂肪瘤、腱鞘囊肿、胫动脉瘤、胫静脉瘤、神经和骨关节的相关肿瘤等，可直接或间接压迫胫后神经。 4.其他 妊娠、高脂血症、甲状腺功能低下、糖尿病、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、心力衰竭、筋膜室综合征，可诱发神经卡压。高度肥胖者，一定条件下，脂肪可突入踝管导致踝管容积变小，压迫胫后神经。中医学认为，内踝为足三阴经筋所过，由于寒湿淫筋，风邪袭肌，痹阻经络；或足跗用力不当，跗管劳损，经筋牵抻过度，气血瘀滞，跗管肿胀，经筋受阻，筋拘黏结，故作肿痛，发为本病。

鉴别

1.跖痛症 多见于30岁左右的女性，尤其好发于穿尖头高跟鞋者。最早可见前足掌部疼痛、灼痛或束紧感，严重者疼痛可累及足趾或小腿，一般在更换平底鞋后可缓解。 2.痛风性关节炎 多见于男性，初发时多在第一跖趾关节，发病急骤，疼痛剧烈，压痛明显，局部皮肤有红肿，间歇期无任何症状，发作期血尿酸可增高，慢性患者X线检查可见关节面附近有虫蚀样阴影。 3.类风湿关节炎 多见于女性，局部表现为足部疼痛，行走时疼痛加重，跖趾关节最易受累。晚期可出现前足畸形，如尖足、足内翻、足外翻等，红细胞沉降率增快，X线检查可见关节间隙狭窄、骨质疏松、关节破坏及脱位等。

各家论述

1.病史 有足踝部外伤史。 2.症状 (1)早期在站立过久或步行过多时，内踝后方出现酸胀不适，但休息后症状消失，踝关节比以前容易出现疲劳。随着病情发展，以上症状更加明显，并且可以出现足底的灼痛、麻木或蚁行感，夜间加重，起床后减轻。在分裂韧带的远端，足底内侧的皮肤发白、发凉，血管搏动减弱。 (2)后期足趾的皮肤可出现干燥、肿胀、发亮、变薄、指甲失泽、变脆等神经营养不良的现象，亦可有足底肌肉的萎缩。 3.体征 (1)压痛 叩击或压迫踝管处可使疼痛加重。 (2)感觉障碍 足底感觉减退或消失。其范围：内侧神经受压者表现为内三个半趾、跖骨部；外侧神经为外侧一个半趾；足跟支为足跟内侧，两点辨别能力明显降低。 (3)其他 内踝后方可触及棱形肿块或小结节。 (4)特殊检查 足外翻试验阳性，足背伸试验阳性，止血带试验阳性。 4.辅助检查 X线检查一般无异常，少数患者可见距骨、跟骨内侧有骨刺形成。肌电图检查可显示跖侧神经传导异常。MRI可以发现占位性病变或静脉曲张。

临床应用

1.本病以足底跖侧疼痛、麻木，按压踝管时症状加重为诊断要点，配合肌电图检查可明确诊断。 2.缓解踝管内压力是临床取效的关键，重点施术部位应在踝管部。

备注

1.踝管 踝管位于内踝的后下方，是小腿后深层骨性纤维性筋膜鞘的延续，由屈肌支持带、内踝、距骨、跟骨、三角韧带和跟腱围成的骨性纤维性管道。踝管是一个缺乏弹性的骨纤维管，由后向前下方走行，由一顶、一底两个口构成，并形成一个约90°的弯曲。两个口分别是上口(入口)和下口(出口)​。顶为屈肌支持带，起自内踝后下方，止于跟骨结节内侧面；其底为跟骨内侧面，由距骨、跟骨、三角韧带、关节囊和下关节的相应部分组成。上口由屈肌支持带上缘及其周围结构组成；下口由屈肌支持带下缘及其周围结构组成。 2.踝管内容物 屈肌支持带向深面被三个纤维隔分为四个骨纤维管，由前向后依次为：①胫骨后肌腱及腱鞘； ②趾长屈肌腱及腱鞘； ③胫后动、静脉及胫神经； ④长屈肌腱及腱鞘。 3.胫后神经及其分支 胫后神经自小腿后内侧，腓肠肌与小腿深层肌之间穿出，后进入踝管内，一般呈圆形，直径5～6mm，分为跟支内侧神经、足底内侧神经和足底外侧神经三支。跖内侧神经，沿外展㨰肌上缘行进，最后在外展㨰肌筋膜纤维管通过，支配外展㨰肌、5个屈趾短肌、第一蚓状肌、屈㨰屈趾肌及内侧3个半足趾的感觉；跖外侧支潜入外展㨰肌深面，通过屈㨰长肌腱旁纤维弓，然后经过足跖面，支配跖方肌、外展小趾肌和外侧的一个半足趾的感觉。胫后神经在踝管内受压，出踝管后亦可在外展肌筋膜纤维弓使跖内侧和跖外侧神经受压。