小结

本病症状与体征为：尿红细胞阳性、凝血酶时间延长、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原增多、关节变形、关节出血、关节畸形、关节痛、关节肿胀、活动不利、皮下瘀斑、血肿、牙龈出血、腰痛。

治法

1.局部止血治疗伤口小者局部加压5min以上，伤口大者，用纱布或棉球蘸正常人血浆或凝血酶、肾上腺素等敷于伤口，加压包扎。国外有人配制止血剂内含冷沉淀5ml、氨基己酸750mg、凝血酶50U于生理盐水中，当口腔、皮肤、包皮损伤部位出血时，可外用止血，疗效较好。关节腔内出血时应减少活动，局部冷敷，当肿胀不再继续加重时改为热敷。 2.替代疗法是治疗血友病的有效方法，目的是将患者血浆因子水平提高到止血水平。当 FⅧ：C水平达正常人的3%-5%时，患者一般不会有自发性出血，外伤或手术时才出血，但重型患者，出血频繁，需替代治疗。 (1)输血浆为轻型血友病 A、B的首选治疗方法。但由于用量过多易致血容量过大，其应用受到限制。 (2)冷沉淀物冰冻(-20℃)冷沉淀制剂中，每袋含因子Ⅷ的活性平均为100U,可使体内因子Ⅷ的血浆浓度提高到正常的50%以上。具有效力大而容量小的优点。室温下放置1h,活性丧失50%，冷冻干燥存于-20℃以下可保存25d以上。适用于轻型和中型患者。 (3)因子Ⅷ、Ⅸ浓缩剂为冻干制品，每单位因子Ⅷ、Ⅸ活性相当于1ml正常人新鲜血浆内平均的活性。每瓶内含200U,每kg体重注入1U的因子Ⅷ，可使体内Ⅷ因子的活性升高2%，但注入每1U因子Ⅸ仅提高活性0.5%-1%。因子Ⅷ及Ⅸ在循环中的半衰期短，必须每12h补充1次，以维持较高因子水平，控制出血。 (4)凝血酶原复合物(PPSB)每瓶200U,相当于200ml血浆中含有因子Ⅸ，适用于血友病 B。 (5)重组 FⅧ的替代治疗优点是不受病毒污染，药代动力学试验表明其与血浆 FⅧ的生物半寿期极其相似，从1987年始，已试用于临床，与血浆 FⅧ作用相同，亦无明显的毒副作用。 3. DDAVP(1-去氨基-8-右旋-精氨酸加压素)一种人工合成的抗利尿激素衍生物，有抗利尿及增加血浆因子Ⅷ水平的作用，静脉注射后可使Ⅷ：C及Ⅷ R: Ag增加2-3倍。适用于轻型血友病和血友病传递者。 4.替代治疗的不良反应 (1)肝炎见于40%-50%经常使用血制品者，转氨酶可持续升高，肝功能异常占50%以上，尤其是儿童患者，现用干扰素γ治疗丙型肝炎300万 U,3/周，共6个月。 (2)溶血 FⅧ浓缩剂制备于大量混合血浆中，不同程度上存在 IgM和 IgG型抗 A、抗 B同种凝集素，大量接受 FⅧ浓缩剂治疗的患者，常发生溶血反应，程度与剂量有关，血友病患者多次输血，血清中结合珠蛋白降低，此与患者体内存在的慢性亚临床型溶血有关。 (3)获得性免疫缺陷病(艾滋病，AIDS)是近年来普遍受到重视的一种严重并发症，返期死亡率40%，远期可达100%。将血浆制品加热处理可将 HIV病毒杀灭，减少因输注血浆所致的 AIDS病。 5.血友病患者外科手术问题即使系拔牙等小手术，也应尽量避免。随着因子Ⅷ等制剂的应用，如手术过程有充分准备，危险性已大为减少。术前应充分估计凝血因子缺乏程度，手术中补充达到需要止血的浓度，替代疗法必须维持到创口完全愈合。 6.基因治疗正在研究中，动物试验中取得初步成功。

临床表现

(一)血友病 A 1.出血为本病主要的表现。终身有轻微损伤或手术后长时间出血的倾向。出血程度及发病的早晚与患者血浆中 FⅧ活性水平有关。根据出血轻重与血浆中凝血因子活性的水平，将本病分为4型： (1)重型血浆中 FⅧ活性<1%，常在2岁以前就出血，在婴儿开始学爬、学走后出现出血症状，甚至结扎脐带时出血不止。患者出血部位多且严重，常有皮下、肌肉及关节等部位的反复出血，关节内血肿畸形多见。此外，还可见肾脏出血导致血尿、胃肠道出血、腹腔内出血，肺、胸腔、颅内出血少见。 (2)中间型 FⅧ活性为1%-5%，起病在童年时期以后，以皮下及肌肉出血居多，亦有关节出血，但反复次数较少，严重程度也轻于重型。 (3)轻型 FⅧ活性为5%-25%，出血多在青年期，由于运动、拔牙或外科手术后出血不止而被发现，出血轻微，可以正常生活，参加运动，偶尔发生关节血肿。 (4)亚临床型只有大手术后才发生出血，实验室检查可以证实为本病，FⅧ活性为25%-40%。一般而言，凡出血症状出现越早，病情越重，随年龄的增长，出血症状可逐渐减轻，有时可出现无出血症状的缓解期。出血可在创伤后数小时或数天后发生，也可在创伤或手术后即渗血不止。 2.出血所导致的压迫症及并发症出血形成血肿后可导致压迫症状： (1)周围神经受累发生率为5%-15%，病人有麻木、剧痛、肌肉萎缩。 (2)上呼吸道梗阻口腔底部、喉、舌、扁桃体、后咽壁或颈部的严重出血甚为危险可引起窒息。 (3)压迫附近血管可发生组织坏死。 (二)血友病 B血友病 B也可出现类似于血友病 A的典型症状。不同点在于： (1)血友病 B重型患者(FⅨ活性小于2%)较血友病 A少，而轻型较多，因此临床表现较血友病 A为轻； (2)女性传递者也可出血； (3)发生抗 FⅨ抗体者较少，仅占1%。 (三)血友病 C因子Ⅺ(FⅪ)缺乏症症状轻，有时仅在手术、拔牙或损伤后出血；其传递者一般无临床症状，但拔牙后，较正常人容易出血；FⅪ缺乏症常合并其他先天性凝血因子异常，如合并 FV、Ⅶ缺乏症。

检查

1.一般项目血小板计数正常，束臂试验阴性，出血时间正常，血块回缩正常；凝血酶原时间正常，凝血酶时间正常，纤维蛋白原定量正常；凝血时间延长为本病的特征，但仅在 FⅧ：C活性低于1%-2%时才延长，>4%可正常。 2.初筛试验凝血酶原消耗试验(PCT)、活化部分凝血活酶时间(APTT,当因子Ⅷ、Ⅸ的活性减少至正常的30%时，即可延长，可以检测轻型患者)、简易凝血活酶生成试验(STGT)有助于轻型和重型血友病 A、B的诊断。 3.确诊试验可用 APTT、STGT、Biggs凝血活酶生成(Biggs TGT)纠正试验来鉴定血友病类型。如凝血酶原消耗及凝血活酶生成试验不正常时，可做纠正试验。正常血浆经硫酸钡吸附后，尚含有 FⅧ、FⅪ；正常血清中含有 FⅨ、IXa因子，因此如果患者血浆的部分凝血活酶时间仅被正常硫酸钡吸附血浆纠正时，为 FⅧ缺乏症；仅被正常血清纠正时，为 FⅨ缺乏症；如二者皆可纠正，则为 FⅪ缺乏症。可将三者加以鉴别。 4. FⅧ、FⅨ、IXa因子活性测定采用凝血酶原时间一期法，将已知有关因子缺乏的血浆作为基质血浆，加入兔脑浸出液、白陶土悬液、氯化钙及不同稀释度血浆或血清后，按凝固时间制成有关因子活性曲线后，对受检标本进行换算。 5. FⅧ RAg的测定血友病 A患者血浆中含量正常或增高。 6. FⅧ CAg的测定在血友病 A患者中，血浆Ⅷ：CAg与Ⅷ：C平行减少。 7. VWFAg的测定血友病 A患者正常或增高。 8.基因诊断血友病分子水平存在着显著的遗传异质性，基因诊断血友病是一种有效精确快速的方法，目前主要采用 PCR进行基因分析。 9.血友病 A携带者及胎儿期的诊断和遗传咨询大多数血友病 A携带者血浆中因子Ⅷ：C的水平仅为正常妇女平均值的50%。近年来，大多数人认为检测Ⅷ：C与Ⅷ R: Ag的意义较大，70%-98%的携带者比值小于正常。在妊娠第8-12孕周，通过胎儿镜羊膜穿刺或绒毛取样，用放射免疫微量法测定Ⅷ R: Ag及Ⅷ：C,可在产前诊断胎儿是否患血友病，以便考虑中止妊娠问题。近年来基因诊断技术的开展，目前已应用于对传递者及产前的检查。

病因

血友病为一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病，其共同的特征是活性凝血活酶生成障碍，凝血时间延长，终身具有轻微创伤后出血倾向，重症患者没有明显外伤也可发生"自发性"出血。2018年5月11日，国家卫生健康委员会等5部门联合制定了《第一批罕见病目录》，血友病被收录其中。