小结

本病症状与体征为：急性、肾衰竭、白细胞减少、尿比重降低、尿蛋白阳性、尿肌酐降低、血钙降低、血肌酐降低、血肌酐升高、血钾降低、血钾升高、血镁升高、血尿素降低、急性面容、尿多、尿量异常、尿少、无尿。

治法

1.积极控制原发病因、去除加重急性肾损伤的可逆因素急性肾损伤首先要纠正可逆的病因。对于各种严重外伤、心力衰竭、急性失血等都应进行相应的治疗，包括扩容，纠正血容量不足、休克和控制感染等。停用影响肾灌注或肾毒性药物。注意调整药物剂量，如有可能检测血清药物浓度。 2.维持机体的水、电解质和酸碱平衡 (1)维持体液平衡在少尿期，患者容易出现水负荷过多，极易导致肺水肿。严重者还可出现脑水肿。应密切观察患者的体重、血压和心肺症状与体征变化，严格计算患者24小时液体出入量。补液时遵循"量入为出"的原则。每日补液量=显性失液量+不显性失液量-内生水量。如出现急性心力衰竭则最有效的治疗措施是尽早进行透析治疗。 (2)纠正高钾血症当血钾超过6.0mmol/升，应密切检测心率和心电图，并紧急处理：10%葡萄糖酸钙缓慢静注，11.2%乳酸钠静脉注射，伴代谢性酸中毒者可给5%的碳酸氢钠静脉滴注，25%葡萄糖200ml加普通胰岛素静脉滴注，应用口服降钾树脂类药物或呋塞米等排钾利尿剂促进尿钾排泄。如以上措施无效，尽早进行透析治疗。 (3)纠正代谢性酸中毒如 HCO3-低于15mmol/升，可根据情况选用5%碳酸氢钠静脉点滴，对于严重酸中毒患者，应立即开始透析治疗。 (4)其他电解质紊乱如果体重增加，钠应限制，若钠正常，水不应限制。如出现定向力障碍、抽书、昏迷等水中毒症状，可给予高渗盐水滴注或透析治疗。对于无症状性低钙血症，不需要处理。纠正酸中毒后，常因血中游离钙浓度降低，导致手足抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙稀释后静脉注射。 3.控制感染一旦出现感染迹象，应积极使用有效抗生素治疗，可根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物，并按e GFR调整剂量。 4.血液净化治疗血液净化在急性肾衰竭的救治中起到关键的作用，常用模式有血液透析、血液滤过和腹膜透析三大基本类型。对纠正氮质血症、心力衰竭、严重酸中毒及脑病等症状均有较好的效果，近年来连续性肾脏替代疗法(CRRT)的应用，是其死亡率大大下降。 5.恢复期治疗多尿开始时由于肾小球滤过率尚未完全恢复，仍应注意维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。大量利尿后要防止脱水及电解质的丢失，要及时补充。根据肾功能恢复情况逐渐减少透析次数直至停止透析。

临床表现

猝发病急之肾衰病。

检查

1.血液检查有轻、中度贫血。血肌酐和尿素氮进行性上升，如合并高分解代谢及横纹肌溶解引起者上升速度较快，可出现高钾血症(大于5.5mmol/l)。血pH值常低于7.35, HCO3-水平多呈轻中度降低。血钠浓度正常或偏低，可有血钙降低、血磷升高。 2.尿液检查 (1)尿量变化：少尿或无尿常提示 ATN。 (2)尿常规检查：外观多浑浊、尿色深。尿蛋白多为-+，常以中、小分子蛋白为主。尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型，并可见少许红白细胞等，尿比重常在1.015以下。 (3)尿渗透压低于350m Osm/公斤，尿与血渗透浓度之比低于1.1.由于肾小管对钠重吸收减少，尿钠增高，多在20-60mmol/l; 尿肌酐与血肌酐之比降低，常低于20；尿尿素氮与血尿素氮之比降低，常低于3；肾衰竭指数常大于1；钠排泄分数常大于1. 3.影像学检查 以 B型超声检查最为常用，急性肾衰竭时肾体积常增大、肾皮质可增厚，而慢性肾衰竭时肾体积常缩小、肾皮质变薄。此外超声检查还有助于鉴别是否存在肾后性梗阻，上尿道梗阻时可见双侧输尿管上段扩张或双侧肾盂积水，下尿路梗阻时可见膀胱尿潴留。腹部X线平片、静脉或逆行肾盂造影、CT或磁共振成像等通常有助于寻找可疑尿路梗阻的确切原因。 4.肾活检是重要的诊断手段，对临床表现典型的 ATN患者一般无需做肾活检。对于临床表现符合 ATN,但少尿期超过2周或病因不明，且肾功能3-6周仍不能恢复者，临床考虑存在其他导致急性肾损伤的严重肾实质疾病，均应尽早进行肾活检，以便早期明确病因诊断。

疾病预后

急性肾衰竭(ARF)是指肾小球滤过率突然或持续下降，引起氮质废物体内储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，所导致各系统并发症的临床综合征。肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者，也可发生在原以稳定的慢性肾脏病患者，突然肾功能急剧恶化。2005年急性肾损伤(Acutekidneyinjury, AKI)网络(AKIN)将急性肾衰竭命名为急性肾损伤(AKI)：肾功能(肾小球滤过功能)突然(48小时以内)下降，表现为血肌酐绝对值增加≥0.3mg/Dl(≥26.5μmol/l)，或者增加≥50%(达到基线值的1.5倍)，或者尿量<0.5ml/(Kg. H)持续超过6小时(排出梗阻性肾病或脱水状态)。AKI概念的提出与诊断分期，对危重症 ARF的早期诊断与早期干预，改善患者预后，均有其积极意义。