小结

本推拿疗法一般适用于：大便失禁、间歇性跛行、麻木、小便失禁、压痛、腰痛、活动不利、肌肉痉挛、劳累加重、腰酸痛、腰椎滑脱症。

腰椎滑脱是指先天发育异常或腰椎退变、外伤、慢性劳损等原因造成上、下椎体骨性连接发生异常，上位椎体相对于下位椎体部分或全部滑移，其中引起临床症状者称为腰椎滑脱症(Lumbar Spondylolisthesis)。根据有无峡部裂可分为峡部裂性腰椎滑脱和退行性腰椎滑脱。腰椎滑脱以第4腰椎最为常见，其次是第5腰椎和第3腰椎。临床以腰骶部酸痛，腰椎生理曲度加大，严重时可出现坐骨神经受累症状为主要临床表现。本病多见于中老年人，女性多于男性。本病属于中医“脊骨节错”范畴。本节主要讨论退变引起的腰椎滑脱症。

1.治法 舒筋活血，整复滑脱。 2.手法㨰法、揉法、按法、弹拨法、拔伸法、仰卧冲压法、仰卧卷腰法、扳法。 3.取穴与部位 志室、腰眼、肾俞、大肠俞、腰阳关、滑脱相应节段、腰骶部。 4.操作 (1)㨰揉腰骶部 患者俯卧，医者用㨰法、掌揉法在腰部两侧骶棘肌交替施术，再在腰骶部做重点治疗，手法宜深沉缓和，时间约5分钟，以舒筋活血，通络解痉。 (2)揉拨穴位 医者用拇指按揉、弹拨双侧志室、腰眼、肾俞、大肠俞、腰阳关等穴，以酸胀为度，时间约5分钟，以舒筋活血，通络止痛。 (3)拔伸腰椎 令患者两手把持住床头，一助手站于床头，双手固定患者腋下。医者站于床尾，握住患者双踝并沿纵轴方向进行拔伸牵引，牵引时应保持水平位，不能抬起下肢，以免加大腰椎前凸，可在患者腹部垫枕，防止腰椎过伸，做间歇性牵引3分钟，牵引力度以患者能耐受为度，以纠正滑脱。 (4)仰卧冲压法 适用于L4椎体前滑脱者。患者仰卧，双手叠放于上腹部，医者在其腰骶部垫一枕头，然后将患者下肢屈髋屈膝，嘱患者吸气后屏住呼吸，医者用胸部压于患者双膝，向腹部方向间歇性重复冲压5遍，以理筋整复，纠正L4椎体前滑脱。 (5)仰卧卷腰法 适用于L5椎体前滑脱者。患者仰卧，双手抱头，双下肢屈膝屈髋贴近腹部。医者左手及前臂压于患者双膝上，右手托住患者腰骶部抬臀，压膝与抬臀同步，行间歇性卷腰5遍，以理筋整复，纠正L5椎体前滑脱。 (6)腰椎后伸扳法 适用于腰椎后滑脱者。患者俯卧，医者以一手托起患者双下肢并靠近身体，另一手按压后滑脱的椎体，一压一抬做做间歇性腰椎后伸扳动5遍，以理筋整复，纠正腰椎后滑脱。

来源

1.椎间盘退变 中年以后，腰椎间盘发生退变，弹性下降，缓冲作用减弱，椎间隙变窄，小关节韧带松弛，过度活动及载荷增加，可使关节面咬合不稳，易造成腰椎滑脱。 2.腰椎结构改变 正常情况下腰椎向前凸，骶椎向后凸，形成骶骨角承载上身重量。由于躯干重力加大，会造成上部腰椎向前倾斜，腰骶椎的负重力自然形成向前的分力，使第5腰椎有向前滑移的倾向。另外，第4腰椎高于两侧髂嵴，缺少骨盆软组织的支撑保护，脊柱前屈时小关节不易阻挡第4腰椎向前滑脱。正常状态下，腰椎的上、下关节突及周围的关节囊、韧带的力量可限制其滑移倾向，随着年龄的增长而力量减弱，某些激素水平下降可导致内分泌失调，韧带松弛，稳定性下降，更容易造成椎体向前滑脱。 3.外伤及劳损 由于先天性峡部崩裂或发育异常，其结构稳定性变差，急性损伤、慢性劳损或腰部过度后伸体位时，引起腰椎向前或向后滑脱。若导致马尾神经受到损伤或刺激，则可出现下肢无力，马鞍区麻木，大小便功能障碍等症状。 4.过度肥胖 身体过度肥胖，上身重量加载于腰骶角，使腰骶角承重加大，迫使腰椎弦弧距加大，腰骶角也随之增大，使身体承重线前移，人体上身重量脱离骶骨承重，造成腰椎前滑脱。腰椎滑脱的X线表现。腰椎滑脱分度：将下位椎体上缘分为4等份，根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度，将腰椎滑脱分为四度：若滑脱不超过1/4为Ⅰ度，若滑脱1/4～2/4为Ⅱ度，若滑脱2/4～3/4为Ⅲ度，若滑脱超过3/4为Ⅳ度。中医学认为，腰为脊之下枢，督脉之要道，藏髓之骨节，藏筋会脉。​“肾主骨生髓”​，​“肝主筋束骨”​，肝肾功能正常则筋骨强健，肝肾亏虚则筋骨失养。每遇腰部闪失、扭挫，腰节受损，致使脊窍错移，气血瘀滞，筋肌挛急而痛，发为本病。

鉴别

1.腰椎间盘突出症 腰痛伴下肢放射性痛、麻明显，腰部活动功能障碍，尤以屈伸为甚，脊柱侧弯，屈颈试验、直腿抬高及加强试验均为阳性，压痛点在棘突旁或腰骶部，且有叩击痛及下肢放射痛。 2.腰椎管狭窄症 以间歇性跛行为最主要症状，腰部活动过伸受限；而腰椎滑脱患者也可出现间歇性跛行，但滑脱患者前屈受限明显。CT、MRI检查可明确诊断。

各家论述

1.病史 有腰部外伤史或劳损史。 2.症状 (1)早期不一定有症状，部分患者可有下腰部酸痛，但症状轻重不一，常因轻度损伤后出现，或劳累后加重，多在休息或服用止痛药后缓解。 (2)腰痛初起为间歇性，多次反复发作后形成持续性疼痛，经休息不能自行缓解，严重者可影响日常生活。 (3)疼痛可向骶尾部、臀部及大腿后部放射；若引起腰椎管狭窄，常可出现间歇性跛行的症状；若伴发马尾神经损害，可出现马鞍区麻木、大小便功能障碍等症状。 (4)神经根症状常由滑脱节段刺激神经根引起，或经窦椎神经反射而产生的假性根性症状，其特点是平躺后症状减轻。真正马尾神经受压所致的神经压迫症状并不常见。部分患者可出现下肢放射性痛麻的症状。 3.体征 (1)生理曲度及姿势改变 单纯性峡部崩裂而不伴滑脱者可见下腰部前凸增加。腰椎滑脱可见腰部前凸、臀部后凸的阶梯状畸形及腹部下坠和腰部缩短等特殊外形。部分患者可出现姿势异常，比如患者常弯腰或屈髋行走。 (2)腰椎活动受限 腰椎Ⅰ度滑脱者活动功能基本正常；Ⅱ度滑脱者活动受限；Ⅲ度、Ⅳ度滑脱者，腰部强直或活动受限明显，尤以前屈为甚。 (3)肌痉挛及压痛 腰部肌肉痉挛；相应的滑脱节段有压痛，有阶梯样凹陷，压痛常位于滑脱处棘突、相应棘间隙。重压腰骶部时可引起下肢放射性痛麻症状。 (4)特殊检查 部分患者双侧直腿抬高试验及加强试验可为阳性。 4.辅助检查 X线检查可对腰椎滑脱的程度做出判断；斜位片可显示是否有无腰椎峡部裂。CT可明确椎弓根峡部裂、椎管狭窄、小关节不对称等情况。MRI可观察到隐性峡部裂、硬膜囊及马尾神经受压状况，可排除腰椎骨质及脊髓内占位性病变。

临床应用

1.本病以腰部疼痛、功能活动受限为诊断要点。推拿对腰椎Ⅰ度滑脱、Ⅱ度滑脱者临床疗效较好，对Ⅲ度滑脱者要慎重，Ⅳ度滑脱为推拿绝对禁忌证。 2.治疗前首先要对滑脱程度进行评估，明确是前滑脱还是后滑脱。 3.应用仰卧冲压法、仰卧卷腰法、腰椎后伸扳法治疗该病存在一定的风险，施术时应定位明确，手法使用恰当，不可用蛮力暴力，遵循“稳、准、巧、快”的手法施术原则。

备注

1.腰椎峡部 由椎弓上、下关节突之间的皮质骨梁组成，但此处骨质构造相对薄弱，受到外力时容易发生断裂，导致椎体滑移。 2.椎间盘 椎间盘由纤维环、髓核和软骨终板构成，起缓冲垫的作用。但随着髓核含水量减少，弹性变弱，腰椎缓冲的能力减弱及稳定性下降，容易引起腰椎滑移。 3.关节突关节 由相邻两椎体的上、下关节突关节面构成的关节及关节囊组成，具有稳定脊柱的作用，引导脊柱旋转、屈伸的作用，由于关节囊比较薄，当该关节发生紊乱、错位时，腰椎的稳定性受影响，容易引起腰椎滑移。 4.长韧带 包括棘上韧带、前纵韧带、后纵韧带，三者良好的协同合作，共同保持躯干直立和限制脊柱椎体过度屈伸运动；当受到过度外力或者慢性损伤而致长韧带破裂或稳定性减弱时，腰椎及椎弓易发生断裂移位，产生腰椎滑移。 5.腰骶角 由水平线与第1骶椎上终板所形成的夹角称为腰骶角。腰骶角正常夹角约为41°，腰椎与骶椎椎体后缘弧度为弦弧距，正常值为18～22mm。当躯干上身重力过度加载在腰骶角时，则腰骶角及弦弧距加大，则容易造成椎体滑脱。