小结

本病症状与体征为：舌胖大、病理性Q波、免疫球蛋白升高、尿蛋白阳性、凝血酶时间延长、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原增多、血尿素升高、异常Q波、肝肿、舌瘀斑、水肿、紫癜。

治法

治疗的目的主要是预防淀粉样物质的进一步沉积并促进其吸收，减少前体蛋白的产生对延缓病情进展有明显效果。在 AA淀粉样变时，治疗潜在疾病可使淀粉样沉积物消退，如用烷化剂治疗类风湿性关节炎，用秋水仙碱治疗家族性地中海热等，可保护肾功能免受损伤。肿瘤切除有时也可使淀粉样物质消散。但在 AL淀粉样变时，用细胞毒性药物抑制浆细胞的生长，治疗效果不甚理想。对血透相关型淀粉样变患者进行肾移植后，β2-M可迅速恢复正常，淀粉样沉积物也随之消退。已成功地运用肝移植治疗 TTR基因突变引起的家族性淀粉样变多发性神经病。AL淀粉样变累及心脏可考虑化疗或心脏移植。总之，对该病尚无特效的治疗方法，仍以支持疗法为主，对器官功能衰竭应积极处理。近年来，随着新药的出现和临床检测手段的出现，淀粉样变性的治疗有了很大的进步。中国人民解放军南京军区总院肾脏科依托院士平台，是国内较早开展自体干细胞移植治疗 AL淀粉样变性的单位，目前累及病例数已超过50例，治疗效果令人满意，以下链接是 CCTV10台对我科典型病例的报道，有兴趣的患者可以看下。

临床表现

系统性淀粉样变是指在全身各种组织中和器官中均有淀粉样蛋白沉积，但有些病人只在局部沉积，其中有些病人可能是系统性淀粉样变的早期阶段，以后再发展到其他组织或脏器的淀粉样蛋白沉积。此病多发生于40岁以上的中老年人，临床表现极不均一，与类型、淀粉样蛋白沉积的部位、淀粉样蛋白特性和受累器官受损的程度有关。常见受累器官和组织为肝、肾、心、血管、皮肤和骨髓。一般临床表现：一般临床症状无特异性，主要有体重减轻、易疲倦。以体重减轻最为明显，但原因不清楚。比较特殊的体征为眼周紫癜。循环系统：由于心肌细胞间隙有淀粉样蛋白沉积，加上心肌营养血管基底膜淀粉样蛋白沉积使基底膜增厚，血管管腔变窄。这些因素导致心肌细胞功能不全。 临床表现：为心律失常、心绞痛、充血性心力衰竭和猝死。原发性、系统性、老年性和 TTR第122有异亮氨酸突变者常有心脏受累。有些病人尽管冠脉造影正常也可发生心绞痛，其原因可能是冠脉血液供应下降所致。心电图上可出现假性心肌梗死图像。用核素铊静脉注入体内测定其洗脱率，可高达57%-61%。此项检查可了解有活性心肌细胞存活情况，洗脱率越高，存活的心肌细胞越少，心功能越差(用心脏超声判断患者心脏功能)，常在不到1年内即死亡。AA型淀粉样变可引起巨细胞性动脉炎。消化系统：从口到肛门，包括肝脏和胰腺在内均可有淀粉样蛋白沉积。肝脏为100%因此消化系统的临床表现根据受累的消化器官的不同而不同。口腔：巨舌是系统性淀粉样变的临床特点之一，常为正确诊断的线索舌由于大量淀粉样蛋白的沉积而增大，因而舌常伸于上下牙齿之间，并有吐词不清。睡觉时舌往后掉堵塞气道而发出鼾声和呼吸困难，唇和牙龈增厚。食管：常有餐后反流、吞咽不畅和困难，这些症状是由于食管平滑肌中有淀粉样蛋白沉着而使食管蠕动功能障碍所引起。胃：症状有恶心、呕吐和上腹部痛。胃蠕动功能有严重障碍，加之胃张力减低，甚至发生胃瘫(自主神经受累)，从而使胃排空延迟，食物潴留而使患者常感上腹饱胀和食欲减退。有些病人有胃溃疡、呕血和胃出口阻塞。肠：大、小肠肠壁肌肉中均有淀粉样蛋白沉着，加之神经和血管壁受累而引起便秘、腹泻、严重吸收不良，甚至导致脂肪下痢；由于小肠缺血可引起肠坏死和缺血性结肠炎。肠黏膜常有溃疡而有慢性渗血。极少数病人可发生肠穿孔，横结肠淀粉样蛋白沉积而形成的假性肿瘤而引起肠阻塞。肝：肝脏因大量淀粉样蛋白沉积而肿大，但除血清碱性磷酸酶增高外，其他肝功能很少受损。其他慢性肝病的表现，如蜘蛛痣、脾肿大、食道静脉曲张和门脉高压均不常见。约有5%的患者有肝内胆汁潴留，其发生机制不明，这种病人预后不良。胰腺：胰腺腺泡由于大量淀粉样蛋白沉积而被破坏，导致胰腺功能不全而影响食物消化，引起脂肪下痢。肾脏：肾脏也是淀粉样蛋白最易沉积的器官。 临床表现：主要是蛋白尿和水肿，最后发展为肾功能衰竭。特别是 AH型患者，本来就有肾功能衰竭，如果再发生 AH型淀粉样变，则使病情更为恶化，预后不良。神经系统：常见于 FA型患者。引起神经系统临床表现主要是脑、脊髓和周围神经营养血管壁有淀粉样蛋白沉积而导致缺血和缺氧引起神经细胞和神经纤维的破坏；也可由于血脑屏障破坏而使脑组织中也有淀粉样蛋白沉着。根据受累神经的不同而有不同的临床表现。Rajani等根据坐骨神经活检证明为周围神经淀粉样变13例病人，年龄46-82岁，其中有感觉障碍者6例，运动障碍2例，混合性障碍5例。AL和 AF各有2例，后者有第60位丙氨酸有点突变，可能为家族性淀粉样变多发性神经病。神经病变除有淀粉样蛋白沉积外，神经本身有轴突退变、丧失和脱髓鞘。由于交感神经节和交感神经链有淀粉样蛋白沉积，故临床上有自主神经功能障碍，常见者为瞳孔异常： (1)小瞳孔，光反应减弱，黑暗中无瞳孔扩大； (2)何纳(Horner)综合征； (3)张力性瞳孔，无光反应。呼吸系统：淀粉样蛋白在肺部广泛沉积而引起气体弥散障碍，活动时呼吸困难。胸膜淀粉样变可引起胸腔积液，甚至呈顽固性，也是引起呼吸困难的因素。除了淀粉样蛋白在肺部弥漫性浸润外，也可呈结节样病变。在X线照片上呈现肺纹理增多增粗，散在性肺部结节状阴影，肺门淋巴结肿大。有的病人只有肺部淀粉样蛋白沉积而无系统性淀粉样变。血液系统：淀粉样变性所产生的单克隆蛋白存在于血循环中可保持安静状态，其意义未定。但也可引起临床综合征：如血液高黏滞性，肢端发绀、冷凝集、溶血和出血性表现。由于淀粉样蛋白对某些凝血因子具有亲和力，加上血液中存有干扰纤维蛋白形成的成分，故可引起凝血改变。Gamba等分析了36例单克隆γ球蛋白病病人凝血因子。结果： (1)纤维蛋白原转变为纤维蛋白障碍； (2)凝血酶时间延长； (3) Russell蝰蛇毒时间(RVTT)延长； (4)凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，少数病人有 X因子缺乏。在由gel-solin基因突变引起的 AF、淀粉样变中，血小板形态可发生改变。AL型病人多有贫血，晚期有全血细胞减少。

检查

尿：90%的 AL型淀粉样变尿中有蛋白，其中1/2患者可检出凝溶蛋白，每天的排出量为1克左右。这种蛋白称 Bence-Jone蛋白，为单克隆轻链κ和(或)的同型体，也可检出完整的免疫球蛋白，在血中无此种蛋白。当把尿加温到45-60℃时出现凝固蛋白，继续加温至沸，则消失，冷却到60℃时又可出现凝固蛋白。做尿蛋白电泳时，此种蛋白介于β和α球蛋白之间。AH型淀粉样变尿中可检出β2微球蛋白，但无诊断意义。血液：AL型淀粉样变患者血浆蛋白电泳可检出 M峰，即单克隆免疫球蛋白及其轻链，以 IgG最为常见，也可只单独出现轻链。AA型和 AS淀粉样变，前者淀粉样蛋白 A是从 SAP转变而来，其浓度尽管有大量淀粉样蛋白 A沉积也不变；后者除心脏淀粉样变为 TTR沉积外，淀粉样蛋白来源为多渠道，故测定血浆中淀粉样蛋白无意义。AF型淀粉样变在血中可检出致淀粉样变的相关的变异性蛋白。与多发性骨髓瘤相关的淀粉样变有高钙血症，其发生可能与 M蛋白能与钙结合或与甲状旁腺激素相关肽(PTHr P)有关。肝功能检查有碱性磷酸酶升高，肾功能衰竭时有血尿素氮和肌酐升高。骨髓：与骨髓瘤相关的淀粉样变作骨髓穿刺涂片检查可找到骨髓瘤细胞，同时有浆细胞增多(约占有核细胞的15%)。骨髓瘤细胞的特点：大小不一，成堆出现，胞浆松疏，呈灰蓝色或深蓝色，其中有多个小空泡和少数嗜苯胺蓝颗粒。核偏心，有1-4个核仁，核染色质浓聚，排列呈车轮状。这种细胞除骨髓中可找到外，在有压痛的浅表骨骼处(如肋骨)穿刺涂片染色也可找到。

病因

系统性淀粉样变性(Systematicamyloidosis)是由于淀粉样蛋白(Amyloid)在全身细胞外组织间隙中沉积，从而破坏细胞和器官功能的疾病。Picken等提出的该病最新定义是淀粉样变性是一组由遗传、变性和感染等不同因素引起的，因蛋白质分子折叠异常所致的淀粉样物质的沉积综合征。