小结

本病症状与体征为：黑斑、肿瘤、鼻出血、结节、蕈状、鼻衄、鼻塞、便黑、便血、出血、咯血、骨痛、褐斑、咳嗽、溃破、溃疡、淋巴结肿、瘙痒、视力模糊、视力障碍、视野缺损、疼痛、头痛、压痛、肿块。

治法

黑色素瘤的恶性程度较高，多发生转移，预后较差。因此，早期诊断与及时合理治疗极其重要。及早局部手术切除是争取治愈的最佳方法，切除原则以局部不复发为标准。化疗仅适合晚期患者，免疫疗法仍处在试验阶段，疗效不确定。所需治疗费用与选择的治疗方法有关。手术治疗早期手术彻底切除是恶性黑色素瘤目前最主要的治疗方法。切除范围与肿瘤浸润深度和分期有关。切除方法包括：Mohs手术及一般外科手术。Mohs手术应做到完全切除镜下肿瘤。局部切除范围：原位者一般在皮损边缘外扩大0.5-1.0cm。浸润厚度2.0mm时，至少扩大3.0cm。但头颈、掌跖的损害切除范围应略大些，最低也在1.5cm。初诊有淋巴结肿大者，应做局部淋巴结切除。I-II期：浸润深度1mm或为溃疡型者，推荐积极切除局部瘤体的同时行前哨淋巴结活检。III期：建议除手术切除原发灶外，同时行区域淋巴结清扫术。IV期：对发生远处孤立转移灶的患者仍推荐积极手术，同时切除原发灶和转移灶。但对广泛转移者可行保守治疗。手术并发症：主要是切除不净、术后复发等。手术部位可发生伤口感染、伤口裂开等。淋巴结活检或淋巴结清除术后可发生局部淋巴漏或肢端淋巴水肿。药物治疗目前缺乏针对恶性黑色素瘤的高效化疗药物，主要用于术后的辅助治疗或晚期患者的姑息治疗。大剂量干扰素皮下注射，如 INF-γ、INF-α2a, INF-α2b干扰素。不同类别的干扰素，注射剂量、频率和疗程均有不同。化疗：疗效欠佳。适合于已有转移的晚期患者。部分患者应用化疗后，可缓解症状，延长存活时间。化疗药物主要是传统的细胞毒性药物，包括达卡巴嗪、替莫唑胺、福莫斯汀、紫杉醇、顺钳和卡钳等。以联合应用为主。灌注化疗用于晚期局限性患者。放射治疗恶性黑色素瘤对放射治疗不敏感，仅用于特殊情况下的辅助治疗，如不能耐受手术、手术切除不尽但又无法再次手术、或脑和骨转移后的姑息治疗，以及小型或中型脉络膜黑色素瘤的治疗。例如高能量X线、粒子束照射、中子俘获治疗等。前沿治疗主要是生物制剂治疗，包括：BRAF抑制剂(辅助治疗 BRAF突变的患者)、MEK抑制剂、PD-1单抗、CTLA-4单抗、CKIT抑制剂等，但具体价值还有待进一步研究。对症支持治疗积极纠正贫血、低白蛋白血症，加强营养支持，控制伤口感染等并发症。适度锻炼以增加身体免疫力，但应避免过度运动。积极对患者进行心理治疗，缓解抑郁和焦虑。对晚期疼痛严重者，应积极给予止痛对症治疗，提高生存质量。

临床表现

恶性黑色素瘤好发于男性，且男性患者死亡率比女性患者高。女性患者的肿瘤好发部位是腿部(尤其是小腿)，男性则为背部和头颈部。在包括我国在内的亚洲人群中，原发于肢端的黑色素瘤约占50%，常见部位为足底、足趾、手指末端及甲下等部位。20%-30%的患者可原发于黏膜，如直肠、肛门、外阴、眼、口鼻咽等部位。典型症状早期症状：原有的色素痣突然出现不明原因的快速增大、形状或颜色发生改变；也可在原来无色素痣的部位突发新生的黑褐色斑片或斑块。部分恶性黑色素瘤也可无明显的色素沉着。一般无明显疼痛或瘙痒等症状。大部分恶性黑色素瘤是新发生的，在其原位放射生长期，临床表现为扁平的皮损。识别新近发生的早期黑色素瘤的重要征象有以下几点： (1)皮损直径≥6mm； (2)皮损边缘不规则，通常为扇形； (3)色素沉着不规则、不均一； (4)皮损不对称。进展期症状：瘤体继续增大，损害隆起呈斑块或结节状，也可呈蕈状或菜花状，表面易破溃和出血，周围可有不规则的色素晕或色素脱失晕。如向皮下组织生长时，呈皮下结节或肿块。如向周围扩散时，可出现卫星灶，区域淋巴结可肿大。晚期症状：局部瘤体继续增大，发生明显破溃，反复不愈；区域或远隔淋巴结肿大；发生远处转移时出现相应症状，如骨转移时出现骨痛，肺转移时出现咳嗽、咯血，脑转移时出现头痛及中枢神经症状等。特殊症状眼恶性黑色素瘤可出现包括飞蚊症、瞳孔形状改变、视力模糊、视野缺损等表现。黏膜恶性黑色素瘤的症状依据所发生部位而定。如胃肠道的恶性黑色素瘤可表现为血便、黑便、消化不良或肠梗阻等。鼻咽部恶性黑色素瘤可表现为鼻塞、头痛、鼻出血等。伴随症状早期患者常无明显伴随症状。后期可出现消瘦等恶病质表现。

检查

体格检查主要检查局部皮肤和区域淋巴结。如在原有色素痣基础上发生近期快速发展的肿瘤性结节、有坏死、溃疡或出血，色素加深或不均匀，周围有卫星灶。区域淋巴结可肿大。皮肤镜皮肤镜是近年来发展起来的一种无创性观察在体皮肤表面和表皮下部肉眼无法识别的形态学特征与数字图像分析技术。典型恶型黑色素瘤，皮肤镜特异性表现主要有： (1)不典型色素网； (2)不规则条纹结构； (3)不规则点和球结构； (4)不规则污斑； (5)蓝白结构； (6)血管征象：点状或发夹状不规则血管、粉红色区域。组织病理学检查为确诊黑色素瘤最重要的依据。切取部分或全部肿瘤组织送检。对怀疑有局部淋巴结转移者常需同时取相应的淋巴结以判断有无转移。通过组织学诊断，还可观察其组织学分型与侵袭程度，有助于指导治疗与判断预后。免疫组织化学检测常与组织病理检查相结合，用于辅助诊断和鉴别诊断。检测指标主要包括反映细胞增殖的相关指标(如 Ki-67、cyclin D1等)，以及黑色素细胞的特征性标志物(如 S-100蛋白、SOX-10. Melan A、HMB45、酪氨酸酶等)。影像学检查常用于辅助判断有无远处转移和肿瘤分期。主要包括淋巴结及腹盆腔超声、胸片、胸腹部CT或MRI,怀疑有骨转移时可进行骨扫描，颅内转移时行头颅CT或MRI。怀疑全身广泛转移时可行全身 PET-CT检查。实验室检查主要包括血常规、肝肾功、乳酸脱氢酶(LDH)等，用于判断患者的基础情况，并指导后期治疗。基因检测针对 BRAF、CKIT和 NRAS等基因的检测，以明确分子分型，指导治疗和判断预后。诊断流程医生会首先询问病史和查体。对高度怀疑恶性黑色素瘤者，会建议行活检及病理以确诊。对已确诊者，需结合影像学和血液学检查等明确肿瘤分期、判断有无远处转移以指导治疗。对部分患者还会建议进行基因检测以明确分子分型，辅助制定针对性的精准治疗方案。诊断依据需结合局部症状和体征、组织病理学检查(包括局部瘤体组织、区域或远隔淋巴结、远处转移灶)、影像学、血液学以及基因检测等综合进行。就诊科室一般首选皮肤科就诊，也可于肿瘤科等就诊。诊断明确后可能需联合多学科以确定治疗方案，如放疗科、病理科、肿瘤科、外科等。

病因

黑色素瘤，通常是指恶性黑色素瘤，是黑色素细胞来源的一种高度恶性的肿瘤，简称恶黑，多发生于皮肤，也可见于黏膜和内脏，约占全部肿瘤的3%。皮肤恶性黑色素瘤占皮肤恶性肿瘤的第三位(约占6.8%-20%)。好发于成人，皮肤白皙的白种人发病率高，而深色皮肤的亚洲人和非洲人发病率较低，极少见于儿童。部分患者有家族性多发现象。恶性黑色素瘤可由先天性或获得性良性黑素细胞痣演变而成，或由发育不良性痣恶变而来，也可以是新发生。近年来，恶性黑色素瘤的发生率和死亡率逐年升高，与其他实体瘤相比，其致死年龄更低。恶性黑色素瘤除早期手术切除外，缺乏特效治疗，预后差。因此，恶性黑色素瘤的早期诊断和治疗极其重要。肿瘤分型根据发病方式、起源、病程和预后等特点，恶性黑色素瘤分为两大类：原位恶性黑色素瘤：指肿瘤细胞仅局限于表皮或黏膜上皮层内。包括恶性雀斑样痣、浅表扩散性原位恶性黑色素瘤、肢端原位黑色素瘤。侵袭性恶性黑色素瘤：指肿瘤细胞已突破表皮基底层或粘膜上皮层，向真皮及更深层浸润。包括恶性雀斑样黑色素瘤、浅表扩散性恶性黑色素瘤、肢端黑色素瘤和结节性黑色素瘤。