小结

本病症状与体征为：滑脉、疾脉、濡脉、散脉、数脉、微脉、C反应蛋白升高、QRS低电压、QT间期延长、U波低平、丙氨酸氨基转移酶升高、尿比重升高、尿胆原阳性、天冬氨酸氨基转移酶升高、血肌酐升高、血氯降低、血清钠降低、血糖升高、胞睑红肿、喘息、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、呼吸困难、昏迷、恐惧、脉促无力、泡沫痰、疲乏、皮肤苍白、气喘、气促、神志模糊、水肿、头昏、无尿、哮鸣、掌纹四线切三线。

治法

1.急性心力衰竭一旦确诊，应按规范治疗。 (1)初始治疗为经面罩或鼻导管吸氧，吗啡、袢利尿剂、强心剂等经静脉给予。使患者取坐位或半卧位，两腿下垂，减少下肢静脉回流。 (2)病情仍不缓解者应根据收缩压和肺瘀血状况选择应用血管活性药物，如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药等。 (3)病情严重、血压持续降低(<90m mHg)甚至心源性休克者，应监测血流动力学，并采用主动脉内球囊反搏、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术等各种非药物治疗方法。 (4)动态测定 BNP/NT-pro BNP有助于指导急性心衰的治疗，治疗后其水平仍高居不下者，提示预后差，应加强治疗，治疗后其水平降低且降幅>30%，提示治疗有效，预后好。 (5)控制和消除各种诱因，及时矫正基础心血管疾病。 2.慢性心力衰竭慢性心衰的治疗已从利尿、强心、扩血管等短期血流动力学/药理学措施，转为以神经内分泌抑制剂为主的长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。 (1)病因治疗控制高血压、糖尿病等危险因素，使用抗血小板药物和他汀类调脂药物进行冠心病二级预防。消除心力衰竭诱因，控制感染，治疗心律失常，纠正贫血、电解质紊乱。 (2)改善症状根据病情调整利尿剂、硝酸酯和强心剂的用法用量。 (3)正确使用神经内分泌抑制剂从小剂量增至目标剂量或患者能耐受的最大剂量。 (4)监测药物反应 1)水钠潴留减退者，可逐渐减少利尿剂剂量或小剂量维持治疗，早期很难完全停药。每日体重变化情况是检测利尿剂效果和调整剂量的可靠指标，可早期发现体液潴留。在利尿剂治疗时，应限制钠盐摄入量(<3克/D)。 2)使用正性肌力药物的患者，出院后可改为地高辛，反复出现心衰症状者停用地高辛，易导致心衰加重。如出现厌食、恶心、呕吐时，应测地高辛浓度或试探性停药。 3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)每1-2周增加一次剂量，同时监测血压、血肌酐和血钾水平，若血肌酐显著升高[>265.2μmol/升(3mg/Dl)]、高钾血症(>5.5mmol/升)或有症状性低血压(收缩压<90m mHg)时应停用 ACEI(或 ARB)。 4)病情稳定、无体液潴留且心率≥60次/分钟的患者，可以逐渐增加β受体阻滞剂的剂量，若心率<55次/分或伴有眩晕等症状时，应减量。 5)监测频率患者应每天自测体重、血压、心率并登记。出院后每两周复诊一次，观察症状、体征并复查血液生化，调整药物种类和剂量。病情稳定3个月且药物达到最佳剂量后，每月复诊一次。

临床表现

1.急性心力衰竭 (1)早期表现左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15-20次/分，继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿啰音、干啰音和哮鸣音。 (2)急性肺水肿起病急，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30-50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。 (3)心源性休克 1)低血压持续30分钟以上，收缩压降至90m mHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60m mHg。 2)组织低灌注状态(1)皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹； (2)心动过速>110次/分； (3)尿量明显减少(<20ml/h)，甚至无尿； (4)意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70m mHg,可出现抑制症状，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。 3)血流动力学障碍 PCWP≥18m mHg,心脏排血指数(CI)≤36.7ml/s·m(≤2.2L/min·m)。 4)代谢性酸中毒和低氧血症2.慢性心力衰竭(1)左心衰的症状和体征大多数左心衰患者是由于运动耐力下降出现呼吸困难或乏力而就医，这些症状可在休息或运动时出现。同一患者可能存在多种疾病。呼吸困难是左心衰最主要的症状，可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难等多种形式。运动耐力下降、乏力为骨骼肌血供不足的表现。严重心力衰竭患者可出现陈-施呼吸，提示预后不良。查体除原有的心脏病体征外，还可发现左心室增大、脉搏强弱交替，听诊可闻及肺部啰音。 (2)右心衰的症状和体征主要表现为慢性持续性瘀血引起的各脏器功能改变，患者可出现腹部或腿部水肿，并以此为首要或惟一症状而就医，运动耐量损害是逐渐发生的，可能未引起患者注意，除非仔细寻问日常生活能力发生的变化。查体除原有的心脏病体征外，还可发现心脏增大、颈静脉充盈、肝大和压痛、发绀、下垂性水肿和胸腹水等。 (3)舒张性心力衰竭的症状和体征舒张性心力衰竭是指在心室收缩功能正常的情况下(LVEF>40%-50%)，心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高，导致肺循环和体循环瘀血。初期症状不明显，随着病情发展可出现运动耐力下降、气促、肺水肿。

检查

1.心电图 常可提示原发疾病。 2. X线检查 可显示肺瘀血和肺水肿。 3.超声心动图 可了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、左室射血分数。 4.动脉血气分析 监测动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。 5.实验室检查 血常规和血生化检查，如电解质、肾功能、血糖、白蛋白及高敏 C反应蛋白。 6.心衰标示物诊断 心衰的公认的客观指标为 B型利钠肽(BNP)和 N末端 B型利钠肽原(NT-pro BNP)的浓度增高。 7.心肌坏死标示物检测 心肌受损的特异性和敏感性均较高的标示物是心肌肌钙蛋白 T或 I(CTn T或CTn I)。

病因

心力衰竭(Heartfailure)简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和(或)舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺瘀血、腔静脉瘀血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环瘀血。