小结

本病症状与体征为：慢性、肾衰竭、白细胞减少、低密度脂蛋白胆固醇降低、红细胞减少、红细胞增多、血钙升高、血钾升高、血氯降低、血镁升高、血尿素升高、血糖降低、血糖升高、骨折、惊厥、口腔溃疡、贫血、厌食、闭经、不育、恶心、腹胀、高血压、骨酸、骨痛、口臭、慢性面容、呕吐、疲乏、皮膜出血、皮下出血、皮痒、失眠、食欲不振、食欲减退、睡眠障碍、头痛、行步困难、性功能障碍、性欲减退、血压升高、运动障碍、注意涣散。

治法

(一)饮食治疗 1.给予优质低蛋白饮食0.6克/(公斤体重·天)、富含维生素饮食，如鸡蛋、牛奶和瘦肉等优质蛋白质。病人必须摄入足量热卡，一般为30-35千卡/(公斤体重·天)。必要时主食可采用去植物蛋白的麦淀粉。 2.低蛋白饮食加必需氨基酸或α－酮酸治疗，应用α－酮酸治疗时注意复查血钙浓度，高钙血症时慎用。在无严重高血压及明显水肿、尿量>1000ml/D者，食盐2-4克/D。 (二)药物治疗 CRF药物治疗的目的包括： (1)缓解 CRF症状，减轻或消除病人痛苦，提高生活质量， (2)延缓 CRF病程的进展，防止其进行性加重， (3)防治并发症，提高生存率。 1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱 (1)纠正代谢性中毒代谢性酸中毒的处理，主要为口服碳酸氢钠(NaHCO3)。中、重度病人必要时可静脉输入，在72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。对有明显心功能衰竭的病人，要防止 NaHCO3输入总量过多，输入速度宜慢，以免使心脏负荷加重甚至心功能衰竭加重。 (2)水钠紊乱的防治适当限制钠摄入量，一般 N aCl的摄入量应不超过6-8克/D。有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般为2-3克/D(N aCl摄入量5-7克/D)，个别严重病例可限制为1-2克/D(N aCl2.5-5克)。也可根据需要应用袢利尿剂(呋塞米、布美他尼等)，噻嗪类利尿剂及贮钾利尿剂对 CRF病(Scr>220μmol/升)疗效甚差，不宜应用。对急性心功能衰竭严重肺水肿者，需及时给单纯超滤、持续性血液滤过(如连续性静脉-静脉血液滤过)。对慢性肾衰病人轻、中度低钠血症，一般不必积极处理，而应分析其不同原因，只对真性缺钠者谨慎地进行补充钠盐。对严重缺钠的低钠血症者，也应有步骤地逐渐纠正低钠状态。 (3)高钾血症的防治肾衰竭病人易发生高钾血症，尤其是血清钾水平>5.5mmol/升时，则应更严格地限制钾摄入。在限制钾摄入的同时，还应注意及时纠正酸中毒，并适当应用利尿剂(呋塞米、布美他尼等)，增加尿钾排出，以有效防止高钾血症发生。 对已有高钾血症的病人，除限制钾摄入外，还应采取以下各项措施： (1)积极纠正酸中毒，必要时(血钾>6mmol/升)可静滴碳酸氢钠。 (2)给予襻利尿剂：最好静脉或肌肉注射呋塞米或布美他尼。 (3)应用葡萄糖-胰岛素溶液输入。 (4)口服降钾树脂：以聚苯乙烯磺酸钙更为适用，因为离子交换过程中只释放离钙，不释放出钠，不致增加钠负荷。 (5)对严重高钾血症(血钾>6.5mmol/升)，且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。 2.高血压的治疗对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的某些症状，而且是为了积极主动地保护靶器官(心、肾、脑等)。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙通道拮抗剂、袢利尿剂、β-阻滞剂、血管扩张剂等均可应用，以 ACEI、ARB、钙拮抗剂的应用较为广泛。透析前 CRF病人的血压应<130/80m mHg,维持透析病人血压一般不超过140/90m mHg即可。 3.贫血的治疗和红细胞生成刺激剂(ESA)的应用当血红蛋白(Hb)<110克/升或红细胞压积(Hct)<33%时，应检查贫血原因。如有缺铁，应予补铁治疗，必要时可应用 ESA治疗，包括人类重组红细胞生成素(RHu EPO)、达依泊丁等，直至 Hb上升至110-120克/升。 4.低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗当 GFR<50ml/min后，即应适当限制磷摄入量(<800-1000mg/D)。当 GFR<30ml/min时，在限制磷摄入的同时，需应用磷结合剂口服，以碳酸钙、枸椽酸钙较好。对明显高磷血症(血清磷>7mg/Dl)或血清 Ca、P乘积>65(Mg2/Dl2)者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重。此时可考虑短期服用氢氧化铝制剂或司维拉姆，待 Ca、P乘积<65(Mg2/Dl2)时，再服用钙剂。对明显低钙血症病人，可口服1,25(OH)2D3(钙三醇)，连服2-4周后，如血钙水平和症状无改善，可增加用量。治疗中均需要监测血 Ca、P、PTH浓度，使透析前 CRF病人血 IPTH保持在35-110pg/ml，使透析病人血钙磷乘积<55mg2/Dl2(4.52mmol2/升2)，血 PTH保持在150-300pg/ml。 5.防治感染平时应注意防止感冒，预防各种病原体的感染。抗生素的选择和应用原则，与一般感染相同，唯剂量要调整。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。 6.高脂血症的治疗透析前 CRF病人与一般高血脂者治疗原则 相同，应积极治疗。但对维持透析病人，高脂血症的标准宜放宽，如血胆固醇水平保持在250-300mg/Dl,血甘油三酯水平保持在150-200mg/Dl为好。 7.口服吸附疗法和导泻疗法口服吸附疗法(口服氧化淀粉或活性炭制剂)、导泻疗法(口服大黄制剂)、结肠透析等，均可利用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。上述疗法主要应用于透析前 CRF病人，对减轻病人氮质血症起到一定辅助作用。 8.其他 (1)糖尿病肾衰竭病人随着 GFR不断下降，必须相应调整胰岛素用量，一般应逐渐减少， (2)高尿酸血症通常不需治疗，但如有痛风，则予以别嘌醇，(3)皮肤瘙痒外用乳化油剂，口服抗组胺药物，控制高磷血症及强化透析或高通量透析，对部分病人有效。 (三)尿毒症期的替代治疗当 CRF病人 GFR6-10ml/min(血肌酐>707μmol/升)并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应让病人作好思想准备，进行透析治疗。糖尿病肾病可适当提前(GFR10-15ml/min)安排透析。 1.透析治疗 (1)血液透析应预先给病人作动静脉内瘘(位置一般在前臂)，内瘘成熟至少需要4周，最好等候8-12周后再开始穿刺。血透治疗一般每周3次，每次4-6小时。在开始血液透析6周内，尿毒症症状逐渐好转。如能坚持合理的透析，大多数血透病人的生活质量显著改善，不少病人能存活15-20年以上。 (2)腹膜透析持续性不卧床腹膜透析疗法(CAPD)应用腹膜的滤过与透析作用，持续地对尿毒症毒素进行清除，设备简单，操作方便，安全有效。将医用硅胶管长期植入腹腔内，应用此管将透析液输入腹腔，每次1.5-2L,6小时交换一次，每天交换4次。CAPD对尿毒症的疗效与血液透析相似，但在残存肾功能与心血管的保护方面优于血透，且费用也相对较低。CAPD的装置和操作近年已有显著改进，腹膜炎等并发症已大为减少。CAPD尤其适用于老人、有心血管合并症的病人、糖尿病病人、小儿病人或作动静脉内瘘有困难者。 2.肾移植病人通常应先作一个时期透析，待病情稳定并符合有关条件后，则可考虑进行肾移植术。成功的肾移植可恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能)，使病人几乎完全康复。移植肾可由尸体或亲属供肾(由兄弟姐妹或父母供肾)，亲属肾移植的效果更好。要在 ABO血型配型和 HLA配型合适的基础上，选择供肾者。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防治排斥反应，常用的药物为糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤和(或)麦考酚吗乙脂(MMF)等。近年肾移植的疗效显著改善，移植肾的1年存活率约为85%，5年存活率约为60%。HLA配型佳者，移植肾的存活时间较长。

临床表现

久病或反复发作之肾衰病。

检查

1.常用的实验室检查 项目包括尿常规、肾功能、24小时尿蛋白定量、血糖、血尿酸、血脂等以及血电解质(K, Na, Cl, Ca, P, Mg等)、动脉血液气体分析、肾脏影像学检查等。检查肾小球滤过功能的主要方法有：检测血清肌酐(Scr)、肌酐清除率(Ccr)、放射性核素法测 GFR等。我国 Ccr正常值为：90±10ml/min。对不同人群来说，其 Scr、Ccr值可能有显著差别，临床医师需正确判断。 2.影像学检查 一般只需做 B型超声检查，以除外结石、肾结核、肾囊性疾病等。某些特殊情况下，可能需做放射性核素肾图、静脉肾盂造影、肾脏CT和磁共振(MRI)检查等。肾图检查对急、慢性肾衰的鉴别诊断有帮助。如肾图结果表现为双肾血管段、分泌段、排泄功能均很差，则一般提示有 CRF存在；如肾图表现为双肾血管段较好，排泄功能很差，呈"梗阻型"(抛物线状)，则一般提示可能有急性肾衰竭存在。

疾病预后

慢性肾衰竭(CRF)是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。